Inflamación cerebral, erupciones, ictus: así son los síntomas más raros de la COVID-19

Una infección puede infligir daños graves dentro del cuerpo por muchas vías diferentes y parece que la COVID-19 las usa casi todas. El coronavirus ataca principalmente los pulmones, lo que puede provocar neumonía o incluso insuficiencia respiratoria y, en uno de cada cinco pacientes, también insuficiencia multiorgánica.

Con todo, mientras la pandemia sigue avanzando por el planeta, han aparecido casos de lesiones más inusuales, como cientos de coágulos diminutos o ictus en gente joven e incluso reacciones inflamatorias misteriosas, como sarpullidos por todo el cuerpo en niños y lesiones rojizas en los pies cuyo nombre no oficial es «dedo del pie de COVID» (del inglés «COVID toe»).

Aunque estas anomalías pueden sonar extrañas y escalofriantes, se han observado en medicina viral antes de la llegada de la COVID-19 y, hasta cierto punto, era de esperar que ocurrieran. Cada cuerpo humano es único, así que una enfermedad que afecte a millones de personas puede producir rarezas. ¿Qué ocurre exactamente en estos casos y con qué frecuencia se dan? Esto es lo que sabemos y lo que la comunidad científica aún tiene que descubrir para tratar estos casos inusuales.

La COVID-19 y el cuerpo humano: conceptos básicos

La COVID-19 empieza como enfermedad respiratoria. El virus invade las células de la nariz, la garganta y los pulmones y empieza a multiplicarse. Provoca síntomas gripales que pueden progresar a neumonía e incluso hacer agujeros en los pulmones y dejar cicatrices permanentes. Para muchos pacientes, esa es la peor parte.

Pero en otros, el sistema inmunitario se descontrola de forma inexplicable y sus cuerpos liberan unas proteínas llamadas citoquinas, señales de alarma que conducen a las células inmunitarias al lugar de la infección. Si se filtran demasiadas citoquinas en el torrente sanguíneo y llenan el cuerpo, las células inmunitarias empiezan a matar todo lo que encuentren a su paso. Esta respuesta, denominada tormenta de citoquinas, genera una inflamación masiva que debilita los vasos sanguíneos y hace que se filtre fluido en los alvéolos pulmonares, provocando insuficiencia respiratoria. Una tormenta de citoquinas puede causar daño hepático o renal e insuficiencia multiorgánica.

Posibles infecciones cardíacas

Además de los pulmones, el nuevo coronavirus parece causar estragos en el corazón. Uno de cada cinco pacientes de COVID-19 sufre algún tipo de lesión cardíaca, según un estudio reciente de China.

El corazón bombea sangre por todo el cuerpo y suministra a los órganos oxígeno de los pulmones. Los virus respiratorios como los coronavirus y la gripe pueden afectar al equilibrio entre el suministro y la demanda. Si un virus ataca los pulmones, estos suministran oxígeno al torrente sanguíneo de forma menos eficiente. Una infección también puede inflamar las arterias y hacer que se estrechen y suministren menos sangre a los órganos, entre ellos el corazón. A continuación, el corazón lo compensa esforzándose más, lo que puede provocar malestar cardiovascular.

Un síntoma inusual, pero aún inexplicable (entre personas jóvenes y sin enfermedades preexistentes) es la miocarditis, una afección relativamente infrecuente en la que la inflamación debilita el músculo cardíaco.

Nuevas observaciones clínicas han planteado la posibilidad de que el coronavirus entre directamente en el corazón. Los virus entran en las células buscando sus puertas favoritas: unas proteínas llamadas receptores. En el caso del coronavirus, se ha señalado que el corazón posee la misma proteína de entrada, llamada ECA-2, que el SARS-CoV-2 usa para atacar los pulmones.

«Nadie ha demostrado de forma convincente con una biopsia que haya partículas virales dentro de las células de los músculos del corazón», afirma Robert Bonow, profesor de cardiología en la Facultad Feinberg de Medicina de la Universidad Northwestern y expresidente de la Asociación Estadounidense del Corazón. Señala que estos síntomas de miocarditis también podrían deberse a una tormenta de citoquinas que inflama el resto del cuerpo. Sin embargo, se ha observado que los virus como la varicela y el VIH infectan directamente el músculo cardíaco y varias investigaciones sugieren que el coronavirus puede invadir el revestimiento de los vasos sanguíneos.

Las evidencias crecientes del papel importante que desempeña el corazón han planteado la incógnita de si la COVID-19 también podría clasificarse como enfermedad cardiovascular. «Ha planteado muchas preguntas sobre cómo tratamos a los pacientes ahora mismo», afirma Bonow. «Cuando llega un hombre de 75 años con dolor en el pecho, ¿es un ataque al corazón o la COVID?».

Coágulos sanguíneos misteriosos

En muchos pacientes, la COVID-19 provoca mucha coagulación y en un conjunto de formas anormal.

Hace más de 160 años, un físico alemán llamado Rudolf Virchow detalló tres motivos por los que pueden producirse coágulos sanguíneos anormales. En primer lugar, si el revestimiento de los vasos sanguíneos sufre lesiones, quizá por una infección, puede liberar proteínas que fomenten la coagulación. En segundo lugar, pueden formarse coágulos si la circulación sanguínea se estanca, lo que ocurre a veces cuando las personas ingresadas llevan mucho tiempo sin moverse de las camas del hospital. Por último, los vasos pueden desarrollar una tendencia a coagularse con plaquetas u otras proteínas circulatorias que reparan heridas, lo que suele ocurrir con enfermedades hereditarias, pero que también puede desencadenarse por la inflamación sistémica.

«Creo que tenemos pruebas de que las tres están implicadas en la COVID», explica Adam Cuker, profesor adjunto de medicina en el Hospital de la Universidad de Pensilvania que se especializa en trastornos de coagulación.

Las tormentas de citoquinas también pueden exacerbar los procesos inflamatorios que atascan las arterias, como las placas grasas responsables de la ateroesclerosis, de ahí que una enfermedad cardiovascular preexistente esté correlacionada con una COVID-19 grave.

Los médicos están desconcertados por la cantidad de coágulos sanguíneos provocados por la COVID-19. A finales de abril, el Washington Post informó de que la coagulación  se manifiesta de formas muy anormales, como en cientos de microcoágulos que se forman en el torrente sanguíneo, se acumulan en los pulmones y atascan las máquinas de diálisis que tratan los trastornos renales.

Culker afirma que la UCI del Hospital de la Universidad de Pensilvania ha registrado el triple de casos de coágulos en pacientes con COVID-19 de los que están acostumbrados a observar en pacientes de UCI sin la enfermedad. Hasta la fecha, para tratar de abordar el problema, han recurrido a aumentar las dosis de anticoagulantes administrados a pacientes con COVID-19, aunque se está examinando en ensayos clínicos si estas medicaciones reducen el riesgo de coágulos provocados por el coronavirus.

No está claro por qué los coágulos de la COVID-19 son tan pequeños ni por qué se acumulan por cientos en los órganos, pero quizá se deba a una parte del sistema inmunitario denominada sistema del complemento, que normalmente involucra proteínas inactivas que circulan en la sangre. En otros trastornos, la activación improcedente de este sistema puede manifestarse en forma de coágulos diminutos.

Cuker, que está ayudando a desarrollar pautas de tratamiento de la coagulación vinculada a la COVID para la Sociedad Estadounidense de Hematología, afirma que los científicos han adoptado una visión de conjunto en la búsqueda de respuestas. «Todos estos sistemas podrían estar implicados y tenemos que entenderlo».

Ictus inesperados

Este repunte de la coagulación podría explicar por qué los pacientes jóvenes con COVID-19 sin factores de riesgo cardíacos sufren ictus, que suelen afectar al cerebro de las personas mayores. Aunque es desconcertante observar ictus en gente joven, podrían ser de esperar debido al vínculo observado durante el brote de SARS de 2002-2003, un coronavirus relacionado.

«Casi todos los síntomas [neurológicos] de la COVID-19 son síntomas cuya aparición podría haberse predicho», afirma Kenneth Tyler, director del departamento de neurología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado e investigador de la Academia Estadounidense de Neurología.

La mayoría de los ictus notificados con COVID-19 han sido «isquémicos», es decir, que un coágulo tapona uno de los vasos que suministra sangre al cerebro. Los ictus isquémicos ya son habituales en general (según la OMS, 15 millones de personas sufren ictus cada año) debido a su correlación con trastornos cardiovasculares como la ateroesclerosis. Si un ictus isquémico bloquea el suministro de sangre oxigenada durante mucho tiempo, puede afectar a la zona del cerebro a la que proporcionaba esa sangre. Por eso las manifestaciones provocadas por el coronavirus pueden parecer aleatorias, como los problemas para hablar, ver o caminar. Algunos casos de COVID-19 también han presentado ictus hemorrágico, que ocurre cuando un vaso sanguíneo debilitado se rompe y sangra en el cerebro, comprimiendo el tejido cerebral circundante.

Cuker afirma que no sabe con qué frecuencia se producen ictus y coágulos en pacientes de COVID-19, ya que la mayoría de las observaciones se han confirmado en la UCI. Eso quiere decir que en el registro faltan pacientes a quienes dan el alta del hospital y que más adelante desarrollan un coágulo relacionado con la COVID o personas cuyas infecciones tenían síntomas leves o eran asintomáticas antes del coágulo.

«¿Se trata de una pequeña cantidad de casos que reciben mucha atención o es más bien un problema más habitual que llega al nivel de problema de salud pública?», se pregunta Cuker.

Inflamación cerebral

También se ha vinculado la COVID-19 a pacientes que sufren encefalitis, o inflamación del cerebro, así como un síndrome mucho más infrecuente llamado Guillain-Barré, en el que el sistema inmunitario del cuerpo ataca los nervios. En casos más leves, la encefalitis puede provocar síntomas gripales; en casos más graves, puede causar convulsiones, parálisis y confusión.

La COVID-19 no es pionera en este sentido, ya que muchos virus diferentes (el herpes, los virus transmitidos por garrapatas, la rabia y el SARS original) pueden provocar encefalitis. Cuando uno de estos virus invade el sistema nervioso, puede dañar e inflamar el cerebro matando las células directamente o invitando al sistema inmunitario a que haga el trabajo, algo similar a una tormenta de citoquinas. En el caso de la COVID-19, Tyler señala que se desconoce la causa.

Con el síndrome de Guillain-Barré, el sistema inmunitario ataca la red de nervios y ganglios del cuerpo. Este trastorno suele aparecer en las semanas posteriores a que un germen haya salido del cuerpo y puede provocar debilidad y hormigueo en las extremidades, que en última instancia pueden causar parálisis. Aunque este trastorno se ha observado en pocos casos clínicos de COVID-19, Tyler cree que este vínculo no es una mera coincidencia.

Los científicos desconocen los mecanismos exactos del Guillain-Barré, pero parece estar relacionado con el denominado sistema de inmunidad adquirida del cuerpo, que responde a un patógeno desarrollando anticuerpos específicos para combatirlo. Se tardan semanas en desarrollar estos anticuerpos y normalmente nos protegen, pero se cree que a veces pueden descontrolarse y atacar los nervios y su revestimiento.

Erupciones, sarpullidos…

Uno de los síntomas más recientes (y más inexplicables) de la COVID-19 es un amplio abanico de síntomas inflamatorios cutáneos, como los sarpullidos (las lesiones rojizas dolorosas en los dedos de los pies) y un conjunto de síntomas en niños que se ha etiquetado síndrome «similar a la Kawasaki».

«Es como leer un manual de dermatología, porque abarca todo el espectro», afirma Kanade Shinkai, profesora de dermatología de la Universidad de California, San Francisco.

Un virus puede provocar un sarpullido de dos maneras. Puede extenderse por todo el cuerpo y depositarse directamente en la piel, como la varicela, o activar el sistema inmunitario y producir sarpullidos sin un patrón específico por toda la piel, tanto dentro de su respuesta normal ante una infección como en una reacción exagerada asociada a una tormenta de citoquinas. Shinkai afirma que las erupciones virales suelen darse en menos del dos por ciento de los pacientes con otros virus comunes.

Sin embargo, los sarpullidos de la COVID-19 adoptan tantos patrones distintos que cuesta determinar si alguno es exclusivo del SARS-CoV-2 del mismo modo que la erupción vesiculosa y urticante es propia de la varicela. La situación es tan difícil de explicar que algunos expertos se preguntan si los sarpullidos en pacientes con COVID-19 son una mera coincidencia.

«Algunas personas sostienen que los que vemos son sarpullidos durante el transcurso de la COVID-19, pero no necesariamente sarpullidos asociados a la COVID-19», afirma Shinkai. «Es un gran misterio y una gran incógnita científica para la que aún tenemos que encontrar una respuesta».

Ocurre lo mismo con las erupciones en los dedos de los pies. Los dermatólogos han observado un aumento de los pacientes que se quejan de lesiones dolorosas rojas o moradas en los dedos de los pies y las manos, que podrían deberse a microcoágulos o a la inflamación de los vasos sanguíneos en esos lugares. Shinkai señala que, aunque algunos pacientes con erupciones en los dedos de los pies han dado positivo en el virus, este síntoma también aparece en personas que han dado negativo en el propio virus y en el test de anticuerpos.

Para entender estas manifestaciones cutáneas, Shinkai dice que necesitamos más estudios que las describan de forma exhaustiva. Aunque un estudio italiano identificó sarpullidos en un 20 por ciento de los pacientes, otro estudio de Wuhan solo los detectó en el 0,2 por ciento. Shinkai quiere saber si esa disparidad revela una diferencia en los pacientes o en la atención que prestan los investigadores a los detalles.

Del mismo modo, los expertos están desconcertados ante las enfermedades en niños que se han agrupado bajo el término síndrome similar a la Kawasaki. La enfermedad de Kawasaki es un trastorno infrecuente que provoca la inflamación de los vasos sanguíneos por todo el cuerpo, sobre todo en niños japoneses. Aunque se desconoce qué la causa, sus síntomas incluyen sarpullidos en todo el cuerpo, hinchazón, ojos inyectados en sangre, dolor abdominal y diarrea. Normalmente, la enfermedad de Kawasaki se resuelve por sí sola sin consecuencias a largo plazo, pero puede provocar complicaciones cardíacas graves.

Hace poco, en una serie de casos clínicos se han identificado a niños diagnosticados con COVID-19 que comparten algunos o todos los síntomas de la enfermedad de Kawasaki. Michael Agus, jefe de cuidados intensivos del Hospital Infantil de Boston, explica que los médicos solo han empezado a describir la conexión.

Hasta la fecha, los médicos que tratan la COVID-19 han observado dos formas de enfermedad similar a la Kawasaki. Una se centra en la sepsis viral, una respuesta inflamatoria grave a una infección que debilita la actividad del corazón y provoca hipotensión. La otra variedad se presenta en las semanas posteriores a infectarse o exponerse a la COVID-19, con algunos de los síntomas clásicos de la Kawasaki, como cambios en la forma de las arterias cardíacas.

Aunque la enfermedad pueda dar miedo, Agus insiste en que es muy infrecuente. Solo se ha observado en algunos conglomerados de casos en niños de Europa y Norteamérica y cuesta determinar si todos los casos están vinculados con la COVID-19, ya que algunos niños con síntomas de Kawasaki han dado negativo en el virus y no se les han detectado anticuerpos de una infección pasada. Agus señala que descubrir las respuestas dependerá de las descripciones de pacientes más exhaustivas, pero también de la mejora del acceso a los test y a los ensayos clínicos.

Entre tanto, los investigadores afirman que deberemos centrarnos en las medidas estándar para protegernos de la COVID-19, como llevar mascarilla por la calle, lavarnos las manos meticulosamente y mantener el distanciamiento social. «Esa será la respuesta, independientemente de si resulta que esto es un síndrome o cuatro síndromes», afirma Agus.