Seguirán llegando variantes de la COVID-19 hasta que el acceso a las vacunas sea completo

Angelique Coetzee estaba desconcertada. La doctora sudafricana había estado atendiendo a pacientes con COVID-19 que, en su mayoría, tenían dolor de garganta y fiebre. Pero el 18 de noviembre Coetzee examinó a un hombre de 29 años que se quejaba de fatiga extrema y fuertes dolores de cabeza, síntomas más propios de un golpe de calor que de COVID-19. Al final del día, Coetzee había tratado siete u ocho casos similares.

"Para mí no tenía ningún sentido", dice Coetzee, presidenta de la Asociación Médica Sudafricana.

Al cabo de una semana, los investigadores determinaron que los pacientes estaban infectados por una nueva variante del SRAS-CoV-2, ahora conocida como Ómicron, que tiene un gran número de mutaciones y puede propagarse más rápidamente que las variantes anteriores. Ómicron es ahora dominante en Sudáfrica y en muchos otros países, incluido Estados Unidos y Reino Unido. Si bien en España aún prevalece la variante Delta, Ómicron ya es la cepa dominante en comunidades como Madrid o Canarias.

(¿Serán efectivas las vacunas frente la variante Ómicron?)

El aumento de Ómicron ha reavivado el debate sobre cómo garantizar que todo el mundo pueda recibir la vacuna. La Organización Mundial de la Salud ha fijado el objetivo de vacunar al 70% de la población mundial para mediados de 2022. Pero mientras que los países ricos, como Estados Unidos, ya han inmunizado a más del 60% de su población, la vacunación en los países de bajos ingresos va a la zaga. En Sudáfrica sólo el 27% de la población está totalmente vacunada, mientras que en Nigeria, Papúa Nueva Guinea y Sudán esa cifra es inferior al 3%.

En España, además de contar con el 80% de la población (y el 90% de la población de más de 12 años) vacunada, la tercera dosis ya ha sido suministrada en el 86% de los mayores de 70 años.

Por desgracia, el problema va más allá de las limitaciones de suministro. Los expertos afirman que los países de bajos ingresos se enfrentan a enormes problemas de infraestructura para distribuir las dosis de forma rápida y amplia. Sostienen que los países ricos tienen algo más que una obligación moral de ayudar a abordar la equidad de las vacunas, porque cuando el virus circula por cualquier parte, tiene más oportunidades de mutar y propagarse.

Las mutaciones son normales para un virus, cuyo único propósito es infectar células y replicarse dentro de ellas. En el cuerpo de una sola persona, el virus del SARS-CoV-2 podría copiar su propio genoma al menos miles de veces. Los coronavirus disponen de las llamadas enzimas de corrección para evitar que introduzcan errores en su código genético, pero los errores se cuelan, y es entonces cuando se producen las mutaciones.

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La mayoría de estas mutaciones son inútiles o incluso destructivas para el virus, señala Wendy Barclay, viróloga del Imperial College de Londres. Dice que la probabilidad de que una mutación proporcione una ventaja al virus, por ejemplo haciéndolo más transmisible o capaz de evadir la inmunidad de la vacunación, es tan baja como 1 entre 100 000. Pero esas probabilidades aumentan cuanto más se permite que el virus se replique.

La mejor manera de evitar que surjan nuevas variantes es, por tanto, negar al virus la oportunidad de propagarse y replicarse. Esto puede hacerse mediante el distanciamiento social, el uso de máscaras y las pruebas, pero la mejor arma es la vacunación generalizada.

"Mientras África no esté vacunada, nunca se podrá dormir tranquilo", afirma Coetzee.

Cómo la vacunación suprime las variantes

Jordi Pérez-Tur, investigador del CSIC incide en la importancia de ayudar a que todos los países tengan acceso a las vacunas: "cuanto más se transmite un virus, mayor es su probabilidad de mutación, y según aumenta su capacidad de mutación, aumentan las posibilidades de encontrarnos con cepas más peligrosas”. 

Las vacunas tienen dos ventajas principales: salvan vidas al evitar que la gente enferme gravemente, y ayudan a controlar la replicación del virus. Las infecciones graves en personas vacunadas tienden a ser menos, lo que significa que una persona enferma no exhalará tanto virus durante tanto tiempo como lo haría si no estuviera vacunada. Eso da al virus menos tiempo para replicarse dentro del cuerpo y menos oportunidades para multiplicarse en el resto de la población.

Ahí es donde entra en juego la equidad de la vacuna. Permitir que un virus tan transmisible como el SARS-CoV-2 recorra partes del mundo en las que grandes franjas de población no están vacunadas crea un verdadero problema, dice Ingrid Katz, directora asociada de la facultad del Instituto de Salud Global de Harvard (Estados Unidos). "La única manera de adelantarnos a ella es utilizar todo nuestro arsenal, y eso incluye vacunar al mundo", afirma.

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Aunque es casi imposible precisar el origen exacto de una variante vírica, sabemos que en la India, los bajos niveles de vacunación desempeñaron un papel en la catastrófica aparición y aumento de la variante Delta a principios de este año.

A principios de 2021, el país había comenzado a distribuir las vacunas sólo a las personas con alto riesgo de enfermedad grave debido a su edad, comorbilidades o exposición frecuente al virus. El resto de la población adulta no tenía previsto vacunarse hasta septiembre de 2021.

"Todo esto se basaba en la premisa de que India estaba fuera de la zona de peligro", dice K. Srinath Reddy, presidente de la Fundación de Salud Pública de India. Los casos y las muertes eran bajos a mediados de enero, y los expertos predecían que India había acumulado suficiente inmunidad de rebaño para evitar otra ola. Entonces, dice Reddy, la India experimentó una oleada de viajes, mítines electorales y festivales religiosos.

"Fue como si la India hubiera dado la espalda al virus, aunque el virus no nos había dado la espalda", afirma.

La variante Delta se identificó por primera vez en marzo, cuando menos del 1% de la población de casi 1400 millones de personas estaba totalmente vacunada. Como no podía ser de otra manera, los casos y las hospitalizaciones se dispararon, a lo que siguió una asombrosa pérdida de vidas.

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Un comienzo inestable en el suministro de vacunas

Desgraciadamente, las desigualdades en materia de vacunas empezaron a acumularse mucho antes de que se aprobaran las vacunas COVID-19. Los países ricos encargaron por adelantado cientos de miles de millones de dosis en los primeros acuerdos con las empresas farmacéuticas, dejando a los países de bajos ingresos sin acceso a las vacunas desde el principio.

"Se creó un sistema de desigualdad desde el principio", dice Katz.

La OMS se asoció con organizaciones internacionales sin ánimo de lucro para hacer frente a estas desigualdades a través de COVAX, una iniciativa para asegurar las dosis para los países de bajos ingresos. Pero las vacunas siguen yendo a parar de forma desproporcionada a los países ricos cuando administran las dosis de refuerzo.

Algunos países han aumentado sus donaciones en nombre de la equidad de las vacunas, pero Reddy señala que estas donaciones no siempre han sido bien pensadas. En el último año se han producido varios casos destacados en los que los países ricos han esperado a compartir sus reservas de vacunas hasta que estaban a punto de caducar, lo que ha hecho que se desperdicien cientos de miles de dosis donadas. Por ejemplo, Sudán del Sur tuvo que destruir casi 60 000 dosis en abril, y hasta un millón de dosis se desperdiciaron en Nigeria en noviembre.

"Eso no es caridad, es simplemente un vertido", afirma Reddy.

Aun así, Amavi sostiene que COVAX ha marcado una diferencia extraordinaria en cuanto a la equidad de las vacunas para COVID-19 en comparación con las campañas de vacunación anteriores. La vacuna contra el virus del papiloma humano, por ejemplo, estuvo disponible por primera vez en 2006, pero muchos países africanos sólo han tenido acceso a ella en los últimos dos años.

"Con COVAX hemos visto que, en menos de un año, todas las vacunas de COVID-19 han estado disponibles en todas partes", dice Amavi. "Creo que es un gran logro haber cerrado la brecha entre los países productores y los países africanos que no recibían la vacuna al principio".

El pedregoso camino hacia la distribución mundial

Sin embargo, una vez que los países han conseguido suficientes dosis, deben averiguar cómo distribuirlas. Y aunque los países de bajos ingresos pueden obtener descuentos, el despliegue de las vacunas les cuesta más que a los países de altos ingresos.

"Es un reto en África", dice Coetzee; "no importa cuántas donaciones nos den".

Según el Tablero Global para la Equidad de las Vacunas, los países de bajos ingresos tendrían que aumentar su gasto sanitario en una media de casi el 57% para vacunar al 70% de su población. Esto se debe a que muchos países de bajos ingresos carecen de la infraestructura (desde la capacidad de la red eléctrica hasta el personal sanitario formado) para administrar rápidamente las dosis a miles de millones de personas. La distribución de las vacunas de ARNm es particularmente desalentadora, ya que requieren el acceso a camiones refrigerados y el almacenamiento en frío en instalaciones sanitarias que carecen de recursos incluso en los mejores tiempos.

En cambio, los países de ingresos altos sólo necesitan aumentar el gasto en menos de un 1% adicional para vacunar a toda su población.

Sonia Zúñiga investigadora del CSIC que, junto a los virólogos Luis Enjuanes e Isabel Sola, está trabajando en una de las vacunas en el Centro Nacional de Biotecnología (CNB-CSIC). Dicho suero podría marcar una verdadera diferencia en el futuro por varios motivos: "Una de ellas [de las vacunas desarrolladas por el CSIC] incluye varios antígenos del SARS-CoV-2, por lo que la respuesta inmune que induciría sería más completa, probablemente más duradera, y más resistente a las variantes actuales o futuras del virus. Además, se podrían almacenar a 4ºC e incluso serían estables más tiempo a temperatura ambiente, lo que facilitaría su distribución en todo el mundo y frenaría la posibilidad de nuevas variantes”.

En la India, la llegada de la variante Delta hizo que el país intensificara las inmunizaciones. Reddy afirma que el país ha utilizado drones para ayudar a llevar las dosis a zonas remotas y ha lanzado una campaña de vacunación puerta a puerta. El ministro de Sanidad de la India informa de que el 85% de su población elegible ya ha recibido una primera dosis y más de la mitad está totalmente vacunada. Sin embargo, muchos países de bajos ingresos carecen de la capacidad de movilizar a miles de trabajadores sanitarios para ir de puerta en puerta, si es que disponen de tantos profesionales capacitados.

Otro reto es convencer a la gente de que se vacune. Amavi afirma que gran parte de las dudas sobre la vacuna en todo el mundo pueden atribuirse a la infodemia del COVID-19, o a la difusión de información errónea y desinformación que ha sembrado el movimiento antivacunas.

Pero Katz dice que la gente de los países de bajos ingresos también es comprensiblemente escéptica. Señala que los primeros informes indicaban que las vacunas de Pfizer y Moderna eran más seguras y eficaces que las disponibles para los países de bajos ingresos, como las de AstraZeneca y Janssen.

Aunque este desequilibrio se debió a cuestiones de la cadena de frío, Katz dice que creó algunas dudas comprensibles sobre las vacunas en países donde la gente siente que se ha quedado con las peores vacunas. Para remediarlo, dice, los expertos en salud pública deben esforzarse por asegurar a la población que las vacunas que reciben son seguras y eficaces.

¿Qué se puede hacer con las desigualdades?

Las soluciones a las desigualdades en materia de vacunas comienzan en el ámbito nacional. Katz dice que los países ricos pueden compartir más dosis de vacunas almacenadas o incluso renunciar a su lugar en la cola para los próximos envíos. La comunidad internacional también puede proporcionar ayuda financiera a los países de bajos ingresos para que construyan infraestructuras sanitarias, lo que también ayudaría durante la inevitable próxima pandemia.

Los expertos en salud pública también han pedido a Moderna y Pfizer que ayuden a los países de bajos ingresos a producir sus propias vacunas de ARNm, lo que reduciría drásticamente la carga de adquirirlas, transportarlas y distribuirlas. Katz dice que esto requeriría que las empresas no sólo liberaran sus derechos de propiedad intelectual, sino que también compartieran su tecnología y materias primas.

Añade que, aunque las vacunas de Pfizer y Moderna destacaron desde el principio -demostrando una eficacia superior al 90% en la prevención de enfermedades graves-, existen nuevas y prometedoras pruebas de otras vacunas.

La vacuna de Janssen de una sola dosis, por ejemplo, sólo tenía una eficacia del 66,3% en sus ensayos clínicos originales, pero la empresa informó en otoño de que una segunda dosis aumentaba la eficacia de la vacuna contra la enfermedad moderada o grave causada por el virus original hasta el 94%. Aunque la inyección de Janssen puede ser menos eficaz contra las nuevas variantes, Katz sostiene que estos datos muestran que dos dosis de la vacuna son tan eficaces como las vacunas de ARNm.

Barclay también señala los nuevos datos procedentes del Reino Unido que demuestran que la mezcla de vacunas puede aumentar la inmunidad. Un estudio publicado en The Lancet descubrió que las personas que recibieron inicialmente dos dosis de la vacuna de AstraZeneca tenían mayores niveles de inmunidad después de recibir un refuerzo de una de las otras seis vacunas disponibles.

"Así que no todo está perdido", afirma. Si los países consiguen avanzar con las primeras vacunas, siempre pueden volver y reforzar con las vacunas de ARNm".

Coetzee, por su parte, aboga por el desarrollo de tabletas de vacunas que puedan administrarse más fácilmente en los países de bajos ingresos. Incluso si las vacunas de ARNm pudieran estar ampliamente disponibles en los países de bajos ingresos, seguirían necesitando camiones más fríos para transportarlas y suficiente personal médico capacitado para mezclar la vacuna, diluirla, introducirla en una jeringa y administrar las dosis.

"Todo puede dar lugar a un error", dice. "Para administrar una pastilla, no hay muchas cosas que puedan salir mal. Sólo hay que asegurarse de que el paciente se trague el comprimido".

En última instancia, la mayoría de los expertos coinciden en que los responsables políticos y los votantes de todo el mundo tienen que entender que su seguridad es efímera hasta que se vacune una mayor parte del mundo. Katz insta a la gente a hacer donaciones, a abogar en sus comunidades y a pedir a sus gobiernos que hagan más por la equidad de las vacunas.

"¿Cuándo aprenderemos que tenemos que colaborar a nivel mundial?", dice. "No podemos seguir así".

Coetzee está de acuerdo. Sugiere que los países más ricos pongan en marcha programas que permitan a sus ciudadanos patrocinar vacunas para personas de países de bajos ingresos. Más allá de eso, dice, todos los que tienen acceso a las vacunas pueden ayudar simplemente vacunándose, reforzándose si están dentro de la franja de edad apta, usando mascarillas, y practicando el distanciamiento social y el lavado de manos.

"¿Qué haces como ciudadano responsable?", pregunta. "Tú también tienes que desempeñar un papel".