¿Por qué muchas mujeres tienen dificultades para dar el pecho?

Incluso en su aturdimiento, después de la sedación, Chandra Burnside se empeñó en amamantar a su primogénito. Era mayo de 2010, y la entonces abogada de 29 años acababa de dar a luz mediante una cesárea de urgencia en un hospital de Virginia (Estados Unidos). Molesta por el hecho de que el parto no hubiera salido como estaba previsto, Burnside estaba decidida a conseguir una buena lactancia materna. Después de todo, décadas de investigación han demostrado que la leche materna confiere a los bebés beneficios nutricionales y de salud vitales, incluida la protección contra enfermedades como la diabetes y el síndrome de muerte súbita del lactante.

Pero eso tampoco salió según lo previsto. Burnside amamantó a su hijo y se extrajo leche materna las 24 horas del día para mantener el flujo de leche, tal y como había aprendido en la clase de 45 minutos a la que había asistido durante el embarazo. Pero al cabo de un par de semanas, su hijo seguía sin ganar peso. El pediatra le instó a que le diera más de comer; le recomendó complementar con leche artificial si no podía producir suficiente leche materna. Pero Burnside se negó a renunciar a la lactancia materna en exclusiva.

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Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE.UU., más del 80% de las nuevas madres empiezan intentando dar el pecho. Sin embargo, al cabo de tres meses, el tiempo típico que las mujeres estadounidenses se toman de permiso de maternidad, menos de la mitad sigue dando el pecho de forma exclusiva, y sólo una cuarta parte lo hace durante los seis meses que recomienda la Academia Americana de Pediatría. En España, se estima que un 28% de las madres amamanta en exclusiva durante los seis primeros meses.

Son muchas las madres que empiezan a complementar la lactancia con leche artificial o la cambian por completo. Pero la escasez de preparados para lactantes causada por la contaminación bacteriana que provocó una amplia retirada de productos del mercado en Estados Unidos ha puesto de manifiesto los problemas generalizados a los que se enfrentan las mujeres que dan el pecho.

Aunque se calcula que sólo entre el 5% y el 10% de las mujeres son fisiológicamente incapaces de dar el pecho, muchas más afirman que no producen lo suficiente o que hay alguna carencia nutricional en su leche que impide que el bebé prospere. Sin embargo, se ha investigado sorprendentemente poco sobre la forma en que la lactancia se estropea. Según aseguran la mayoría de los expertos, el apoyo institucional a las mujeres que intentan amamantar es igualmente mínimo. A diferencia de la industria láctea, que ha financiado amplios estudios sobre la lactancia en el ganado, los investigadores apenas han arañado la superficie de la leche humana.

En los últimos años, sin embargo, la investigación está cobrando impulso a medida que los científicos investigan factores como la genética, la exposición ambiental y la dieta, con la esperanza de obtener respuestas para las futuras generaciones de madres.

"La ciencia está evolucionando tan rápido que creo que la próxima década va a ser muy interesante en este campo", dice Shannon Kelleher, investigadora de ciencias biomédicas y nutricionales de la Universidad de Massachusetts Lowell.

En busca de sus propias respuestas, Burnside fue a ver a un endocrino para averiguar si podía tener resistencia a la insulina, que, según había oído, podía provocar una baja producción de leche. Aunque las pruebas revelaron que tenía algunos marcadores del síndrome de ovario poliquístico, que puede causar resistencia a la insulina, el endocrino le dijo que no necesitaba medicación para mejorar su sensibilidad a la insulina.

Finalmente, Burnside se unió a un grupo de apoyo en el que encontró ánimos, pero no respuestas. Siguió amamantando, pero a regañadientes complementó su alimentación con leche artificial. "Seguía sin saber qué hacer", dice.

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La biología de la lactancia

La lactancia materna puede parecer sencilla para el observador casual: una mujer levanta al niño contra su pecho y el bebé se engancha y se pone manos a la obra, ¿verdad? Pero, como saben las madres, la lactancia es un proceso complejo que puede fallar de muchas maneras.

"En realidad, se trata de una orquestación muy bien ajustada de diferentes hormonas que se unen a sus receptores específicos y provocan reacciones muy concretas", afirma Kelleher. Cualquier cosa que interfiera en estas reacciones "interrumpirá la lactancia, a veces en cuestión de horas".

Los pechos sólo alcanzan su plena madurez durante el embarazo, que inunda el cuerpo con un cóctel de hormonas que impulsa el desarrollo de la maquinaria de producción de leche. Kelleher compara las glándulas mamarias con un racimo de uvas: los conductos lácteos son los tallos y los espacios huecos donde se acumula la leche (las uvas) se llaman alvéolos. Hay una docena de estos racimos en cada mama, y cada uno contiene dos tipos de células. Las células del interior de los alvéolos producen leche, y las células musculares que rodean estas estructuras se contraen, empujando la leche hacia los conductos.

Al nacer el bebé, la retirada de la placenta provoca un descenso repentino de la hormona progesterona, que activa la producción de leche.

Se necesita otra compleja secuencia de acontecimientos para liberar la leche. Cuando el bebé succiona el pezón, se activan impulsos nerviosos sensoriales en el cuerpo de la madre que liberan prolactina y oxitocina. Estas hormonas animan a las células de la glándula mamaria a liberar leche. Para mantener el proceso de lactancia, el bebé debe mamar con regularidad o, de lo contrario, la glándula mamaria volverá a su estado anterior al embarazo.

Cómo falla la lactancia

Cuando Burnside se quedó embarazada de su segundo hijo, en 2012, ya entendía mucho mejor la lactancia materna: sus dificultades para alimentar a su primogénito la habían inspirado a cambiar de carrera e inscribirse en un programa de enfermería para estudiar la lactancia.

"En mi mente eso iba a suponer un gran cambio", dice. A diferencia de su primer embarazo, Burnside llegó a la sala de partos con el conocimiento de todas las posibles "trampas", como ella las llama, que pueden obstaculizar la producción de leche. Entre ellas, esperar demasiado tiempo para alimentar al recién nacido y ofrecerle leche artificial en lugar del pecho en los primeros días de vida.

"Se trata de un momento muy crítico para establecer la lactancia", dice Parul Christian, director del programa de nutrición humana de la Escuela de Salud Pública Bloomberg de Johns Hopkins. Los expertos recomiendan dar el pecho a la hora de nacer para iniciar el proceso de señalización hormonal. Ofrecer leche artificial también priva al recién nacido del calostro (la primera forma de leche materna que el cuerpo produce durante los dos o cuatro días posteriores al nacimiento), que está repleto de nutrientes vitales, anticuerpos y antioxidantes.

Muchas mujeres pueden superar sus problemas de suministro de leche con apoyo y educación, dice Ann Kellams, pediatra de la Universidad de Virginia y presidenta de la Academia de Medicina de la Lactancia. Al igual que Burnside, la mayoría de las madres primerizas sólo reciben una formación básica sobre la lactancia, y no son las únicas. Kellams afirma que la mayoría de las facultades de medicina ofrecen poca formación sobre la ciencia de la lactancia. Durante su propia residencia pediátrica, dice, las sesiones educativas sobre lactancia materna que se impartían en su hospital a la hora del almuerzo estaban dirigidas por representantes de empresas de leche artificial. En febrero de 2023, una serie de estudios publicados en The Lancet señalaron varias prácticas de marketing, incluidas estas, en las estrategias comerciales de la industria de la leche artificial.

Si los padres y los médicos estuvieran mejor informados, Kellams sostiene que podrían estar más tranquilos. Por un lado, podrían preocuparse menos por una baja producción de leche si comprendieran que la cantidad de leche que producen varía según la etapa de desarrollo del bebé, y que a veces el bebé no necesita mucha. Y aunque muchos progenitores complementan con leche de fórmula cuando la leche parece escasa, esto puede ser contraproducente y hacer que la producción de leche disminuya aún más.

"Tienes que haber dado señales desde el principio cada vez que tu bebé tiene hambre para que tu cuerpo sepa que debe y necesita producir leche", dice Kellams. "Pueden pasar semanas hasta que se recupere el suministro. No es como un interruptor que se enciende y se apaga".

A veces, el reto también puede estar en el lado del bebé. Las afecciones como el anclaje de la lengua (cuando una banda de tejido ata la punta de la lengua al suelo de la boca) pueden impedir que el bebé estimule adecuadamente el pezón.

Las nuevas madres y padres, no deberían verse obligadas a resolver todos estos posibles problemas por sí mismas, dice Kellams. Defiende el acceso a asesores de lactancia, que pueden solucionar los problemas, así como el apoyo institucional, como la baja por maternidad pagada, que hace más factible la rutina de alimentación y extracción de leche sin parar.

Pero ni siquiera el acceso a una excelente atención sanitaria va a ser suficiente para todas las mujeres. No lo fue para Burnside. Logró amamantar a su segundo hijo durante unas dos semanas antes de que el pediatra le advirtiera que había que hacer algo más. A las dos semanas, los bebés suelen beber entre 56 y 85 gramos cada par de horas. A Burnside todavía le faltaban unos 170 gramos de leche al día, y nadie tenía ni idea de por qué.

No eres tú, es la biología

Kelleher sostiene que la biología puede desencadenar problemas con la lactancia en formas que la ciencia apenas está empezando a investigar.

Se sabe que hay varias condiciones médicas que interfieren en la lactancia: la cirugía mamaria (ya sea una mastectomía, un aumento o una reducción) puede destruir la arquitectura de la glándula mamaria, y también hay una rara condición en la que las mujeres no desarrollan suficiente tejido mamario durante la pubertad. Los problemas de tiroides, la diabetes y el síndrome de ovario poliquístico pueden afectar a los niveles hormonales y alterar la delicada interacción necesaria para que la leche siga fluyendo. Y se ha descubierto que el estrés crónico agota la energía que el cuerpo necesita para producir leche.

Pero Kelleher dice que hay otros factores biológicos que pueden afectar a la producción de leche de una mujer. De ellos, la dieta es el factor del que se tiene un mayor conocimiento. Tanto la obesidad como la desnutrición afectan a los niveles hormonales del cuerpo, y Christian dice que la dieta de una madre puede influir en el perfil de grasas y vitaminas de su leche. Por ello, muchas mujeres que amamantan toman suplementos nutricionales y se les anima a consumir una dieta sana y evitar déficits calóricos repentinos.

Kelleher afirma que cada vez hay más curiosidad por el papel que podrían desempeñar los antioxidantes en la reducción del estrés oxidativo, un estado en el que los electrones errantes del cuerpo "básicamente empiezan a atacar diferentes partes de la célula". Si esos electrones matan a las células de la glándula mamaria, esto puede encoger los alvéolos y devolverlos a un estado anterior al embarazo. Se cree que los antioxidantes como el fenogreco, un ingrediente habitual en los suplementos de lactancia, ayudan a estabilizar esos electrones.

Sin embargo, cuando se trata de entender el impacto de la genética en la lactancia, Kelleher dice que "estamos milenios por detrás de la industria láctea". Años de investigación han ayudado a identificar los genes del ganado que favorecen un mayor contenido de proteínas o una mayor producción de leche. En cambio, dice Kelleher, sólo ha habido estudios esporádicos en humanos.

La propia investigación de Kelleher se ha centrado en cómo las mutaciones genéticas afectan al transporte de zinc en la glándula mamaria. El mineral está muy concentrado en el calostro, lo que sugiere su importancia para los recién nacidos. También señala otro estudio reciente de investigadores de la Universidad Estatal de Pensilvania que mostró cómo una variación en un gen que produce la proteína lactadherina está asociada a un bajo volumen de leche. Pero aún no está claro por qué.

"Ni siquiera sabemos qué hace esta proteína en la glándula mamaria y, sin embargo, las mutaciones en ella se asocian a un bajo volumen de leche", dice. "Eso me parece algo importante de entender".

Del mismo modo, Kelleher señala que toda una vida de exposición ambiental a productos químicos, microplásticos y otras sustancias nocivas podría afectar tanto a la cantidad como a la calidad de la leche que producen los seres humanos. Y es increíblemente difícil para los científicos no sólo distinguir cuál de estas exposiciones podría haber causado daños.

"Hay un sinfín de cosas que pueden ir mal, que van mal, y todavía no lo entendemos por una serie de razones tanto sociales como políticas y financieras", dice.

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El futuro de la investigación

Históricamente, a los investigadores les ha resultado difícil conseguir financiación para investigar los factores biológicos que afectan a la lactancia materna. Esto se debe, en parte, a la misma discriminación de género que se da en otros ámbitos de la atención sanitaria, pero Kelleher afirma que resolver los problemas de la lactancia materna no suele ser urgente para los financiadores, que consideran que la leche artificial es un respaldo adecuado en caso de emergencia. Pero incluso antes de que la crisis de la leche de fórmula en Estados  Unidos pusiera de manifiesto la debilidad de ese argumento, existían algunos indicios de que las tornas estaban cambiando.

La tecnología ha enseñado a los científicos en los últimos años que la leche humana "es rica no sólo en nutrientes, sino en todos estos bioactivos que influyen en la salud del bebé, en su crecimiento y maduración, y en su desarrollo", dice Christian. En un artículo publicado el año pasado con investigadores de la Fundación Bill y Melinda Gates y de los Institutos Nacionales de la Salud, aboga por conocer mejor el tema.

Y la financiación está empezando a llegar. En 2020, la Fundación Gates apoyó la creación del Consorcio Internacional de Composición de la Leche, centrado en cómo optimizar el valor nutricional de la leche humana. Luego, el año pasado, los Institutos Nacionales de Salud establecieron su propio grupo de trabajo sobre la ecología de la leche materna, publicando una convocatoria de propuestas de investigación. Kellams dice que la Academia de Medicina de la Lactancia Materna también está desarrollando una agenda para abordar las preguntas clave de las madres y los padres sobre la lactancia.

"No lo hacen sólo por la ciencia genial que conlleva", dice Christian. Un mejor conocimiento de la biología de la leche humana podría cambiar la vida de millones de mujeres de todo el mundo y de sus hijos, sobre todo de los que viven en entornos de bajos ingresos donde la malnutrición es habitual.

Para Burnside, cualquier revelación que surja de esta investigación será demasiado tardía para su familia. Hace tres años, dio a luz a su tercer hijo y se convirtió en asesora de lactancia certificada, lo que le permitió dominar la lactancia materna.

Burnside había sufrido una hemorragia posparto, una rara afección en la que la mujer experimenta una fuerte hemorragia en los días posteriores al parto que se sabe que retrasa la lactancia. Cuando por fin le subió la leche, todavía le faltaban entre 113 y 170 gramos. Nunca sabrá con certeza, dice, si está relacionado con la hemorragia o si forma parte de un problema biológico más amplio.

"Tenía habilidades y capacidad para abogar por mí misma y una situación laboral en la que podía extraerme leche tantas veces como quisiera", dice. "Tenía todo eso y aun así acabé con un gran signo de interrogación al final".