Cannabis para tratar el dolor: ¿realidad o mito?
Muchos aseguran que esta droga alivia el dolor crónico. Pero los expertos afirman que las pruebas son "cuestionables" y que puede tratarse sólo del efecto placebo.
En una revisión de los ensayos clínicos que probaban los cannabinoides para el alivio del dolor, los investigadores descubrieron que no había diferencias suficientes respecto al placebo.
Para David Hao, médico especialista en dolor crónico del Hospital General de Massachusetts, en Boston (Estados Unidos), la situación con un nuevo paciente que sufre dolor crónico intenso suele ser la siguiente: presenta posibles tratamientos, como inyecciones de esteroides, ablación de nervios dolorosos, acupuntura, fisioterapia o cirugía. Pero hacia el final de la cita, algunos preguntan inevitablemente: "¿Cree que debería probar la marihuana?".
Los pacientes han oído (quizá por su familia, amigos o los medios de comunicación) que el cannabis y sus compuestos derivados, llamados cannabinoides, pueden ser útiles para dolores como el suyo. Pero como científico, Hao les da una respuesta sincera: "Basándonos en las pruebas disponibles, el beneficio es cuestionable". Estudios reputados no han encontrado hasta ahora que los cannabinoides reduzcan suficientemente el dolor, lo que llevó a la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor en 2021 a negarse a respaldar estos fármacos.
La falta de pruebas fue subrayada a finales del año pasado en una revisión publicada en JAMA Network Open. Ese estudio descubrió que el 67 por ciento del alivio del dolor notificado por las personas tratadas con cannabinoides también se observó entre las que recibieron un placebo. Esto sugiere que la reducción del dolor no se debió principalmente a los compuestos que se encuentran en el cannabis, sino a las expectativas de las personas de que les ayudaría. Y esa expectativa positiva se basaba en parte, dicen los autores, en una cobertura mediática demasiado entusiasta.
El cannabis medicinal abarca todas las formas de la droga, incluidos los productos fumables o ingeribles que contienen dosis bajas o elevadas de tetrahidrocannabinol (THC) (responsable de producir el subidón asociado a la marihuana) o cannabidiol (CBD), un compuesto que no genera subidón. Según el estudio de JAMA, los artículos de la prensa popular, incluidos los grandes periódicos de gran tirada, promocionan regularmente la planta como tratamiento para el dolor.
El análisis de JAMA Network Open halló que los artículos positivos aparecían en los medios incluso cuando las conclusiones de la investigación de las que se informaba eran neutras o negativas, dice Karin Jensen, que encabezó el estudio y es investigadora del laboratorio de neuroimagen del dolor del Instituto Karolinska de Suecia. National Geographic no pudo verificar de forma independiente este hallazgo debido a un acuerdo de confidencialidad entre los investigadores y la empresa de recopilación de datos Altmetric, con sede en Londres, que les impide compartir los artículos periodísticos que el equipo de Jensen evaluó para el estudio de JAMA.
"Los medios de comunicación parecen ser resistentes a los hechos en este caso, porque no importa lo que diga un ensayo, los medios de comunicación informarán con un enfoque positivo. Así que no hay duda de por qué la gente sigue pidiendo estos medicamentos", afirma Jensen.
Una quinta parte de los estadounidenses sufre actualmente dolor crónico (en España, el dato es de en torno el 11% de la población), según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Por eso es fundamental para el cuidado de los pacientes que los futuros estudios que exploren el efecto de los cannabinoides sobre el dolor tengan resultados que no sean positivos debido a sesgos, afirma Hao.
El cegamiento en la investigación es un reto con el cannabis
En cualquier estudio clínico, cuando un participante no recibe el compuesto terapéutico, sino un sustituto inerte como una pastilla de azúcar, e informa de resultados positivos, el fenómeno se denomina efecto placebo. Los ensayos clínicos de referencia utilizan un protocolo conocido como doble ciego, en el que ni los participantes ni los científicos saben quién toma el medicamento activo y quién el placebo.
En la mayoría de los estudios en los que se probaron compuestos derivados del cannabis se utilizaron pastillas para administrar cantidades precisas de medicamento (en unos pocos se inhaló) y los investigadores se aseguraron de que el placebo oliera y supiera como el fármaco activo. Pero los participantes a veces pueden adivinar si han recibido el fármaco activo o el placebo en función de cómo se sienten después de tomar la pastilla. Cuando los participantes saben cuándo han recibido el medicamento frente al placebo, esto puede sesgar su percepción de la eficacia del fármaco y sesgar los resultados del estudio.
Los investigadores del Karolinska querían conocer la magnitud de la respuesta al placebo en los estudios sobre el cannabis, por lo que evaluaron 20 informes con unos 1459 participantes. Un estudio en el que profundizaron, por ejemplo, comparaba un cannabinoide sintético, la nabilona, con un placebo para pacientes que sufrían fibromialgia. Los coautores del artículo concluyeron que el medicamento ofrecía beneficios significativos. Esto se debió, en parte, a problemas relacionados con el cegamiento, que hicieron que el estudio, junto con muchos otros, exagerara el valor del fármaco.
Para contrarrestar la capacidad de los participantes de darse cuenta de lo que se les había administrado, los investigadores a veces administraban el fármaco en dosis bajas o daban a los participantes fórmulas que no contenían THC para que no se colocaran y supieran que habían recibido la medicación.
Pero con una droga con la que tanta gente está íntimamente familiarizada, el cegamiento exitoso en los estudios sobre cannabis requiere un esfuerzo tremendo, dice Deepak D'Souza, profesor de psiquiatría en Yale Medicine que ha estudiado el cannabis durante más de dos décadas y se está preparando para un gran ensayo clínico con cannabinoides en la Administración de Veteranos.
"Hay formas de cegar bien, pero la mayoría de los estudios no lo han hecho. E incluso esos métodos no son absolutamente perfectos", afirma. Un método útil es hacer que algunas personas tomen dosis muy bajas mientras otras toman cantidades más altas, de modo que al menos algunos participantes no tengan un efecto psicoactivo. Otra forma es añadir un descongestionante como placebo para que incluso estas personas experimenten algunos síntomas fisiológicos. Una tercera estrategia es dar placebos a todo el mundo inicialmente, basándose en la hipótesis de que esto hará que las intuiciones sean más confusas.
Medir las expectativas de los participantes sobre cuánto podrían ayudar los productos derivados de la marihuana también es importante, dice D'Souza. "Eso se puede hacer con preguntas sencillas", y luego analizarlas después de la intervención con la certeza de que las personas que creen que el cannabis será eficaz probablemente tendrán resultados más positivos, dice.
El impacto del cerebro en el dolor es un factor clave
A diferencia de algunas enfermedades crónicas, las afecciones que implican dolor pueden ser especialmente susceptibles al efecto placebo. Este es el caso de los tipos de dolor conocidos como dolor nociplásico. A diferencia del dolor causado por un daño continuo en los tejidos o en los nervios (dolor nociceptivo y neuropático, respectivamente), este dolor es el resultado de alteraciones en las vías sensoriales del cerebro. Entre las afecciones comunes que desencadenan el dolor nociplásico se incluyen la fibromialgia, el síndrome del intestino irritable y las cefaleas tensionales, entre otras. Este dolor es tan real y perjudicial como otros tipos, pero puede no responder a los fármacos y tratamientos prescritos habitualmente.
Los expertos aún no comprenden los mecanismos precisos que subyacen al dolor nociplásico, pero están llegando a la conclusión de que los pensamientos desempeñan un papel importante. En las resonancias magnéticas funcionales, por ejemplo, las regiones cerebrales implicadas en la percepción y modulación del dolor se iluminan cuando los pacientes tienen pensamientos especialmente negativos sobre su enfermedad.
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En opinión de Hao, las personas con este tipo de dolor podrían ser especialmente propensas a tener una respuesta placebo. "Creo que es lógico pensar que, en ese grupo de pacientes, el papel de las expectativas puede ser potencialmente desproporcionado", afirma, aunque subraya que esto aún no se ha estudiado.
Puede parecer que no importa si los resultados positivos que experimentan las personas en los ensayos con cannabis se deben a que tomaron el fármaco o a que pensaban que lo habían hecho, siempre que su dolor disminuya. Pero no es así, afirma Jensen. "No basta con saber que algo funciona. Necesitamos saber por qué funciona para ayudar mejor a los pacientes", afirma. "Si proporcionamos tratamientos que son eficaces por razones distintas al mecanismo sugerido, eso no va a ayudar a la gente a largo plazo", que podría estar mejor atendida con otras terapias.
"Puede complacer a los pacientes a corto plazo que los médicos recomienden el cannabis", dice Jensen, "pero por el momento las pruebas científicas no apoyan el tratamiento para el dolor".
Este artículo se publicó originalmente en inglés en nationalgeographic.com.
