¿Por qué la mayoría de las mujeres tienen miomas uterinos?

Los médicos romanos ya reconocían en el año 200 d.C. que las mujeres suelen tener tumores benignos en las paredes del útero. En la actualidad, los expertos calculan que, a los 50 años, alrededor del 70% de las mujeres blancas y más del 80% de las negras tienen miomas uterinos. Pero los científicos aún tienen muchas preguntas sobre ellos, incluidos aspectos básicos como por qué se desarrollan y qué los hace crecer.

Los miomas, técnicamente llamados leiomiomas, son masas sólidas de células musculares lisas y tejido conjuntivo que crecen en el interior de la pared uterina. Estos tumores pueden afectar gravemente a la calidad de vida y la fertilidad de la mujer y son el motivo más frecuente de histerectomía en Estados Unidos. Una revisión de los fármacos utilizados para tratar los miomas publicada este mes en Medical Science Monitor señalaba una "importante necesidad de más investigación".

"La investigación sobre los miomas está en fase embrionaria. Sólo estamos empezando a arañar la superficie", afirma Erica Marsh, jefa de endocrinología reproductiva e infertilidad de la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan (Estados Unidos), que habló de los miomas como ponente en una reunión de la Academia Nacional de Medicina sobre salud femenina celebrada la primavera pasada.

La comunidad científica aún no tiene claro cómo se forman los miomas; por qué algunos crecen hasta alcanzar el tamaño de una sandía y otros siguen siendo pequeños; cómo pueden prevenirse; cómo afectan a la fertilidad algunas terapias y otras cuestiones importantes.

Debido a la escasa financiación (17 millones de dólares al año de los Institutos Nacionales de Salud, los miomas ocupan uno de los últimos lugares entre las afecciones estudiadas), los científicos ni siquiera han creado un modelo de ratón de calidad para estudiar la enfermedad, afirma Marsh.

Aun así, en los últimos años se han producido algunos avances, como la introducción de un procedimiento que reduce el tamaño de los miomas mediante energía de radiofrecuencia y la identificación de ciertas intervenciones en el estilo de vida que parecen minimizar la recurrencia.

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Un largo camino hasta el diagnóstico

Por término medio, las mujeres tardan cuatro años en obtener un diagnóstico desde el inicio de los síntomas. A menudo pasan varios años más antes de que se inicie el tratamiento.

Tanika Gray Valbrun, una mujer negra de Estados Unidos, tenía 25 años cuando un médico le diagnosticó fibromas por primera vez, después de que una ecografía revelara por qué necesitaba periódicamente transfusiones de sangre por un recuento bajo de glóbulos rojos. Eso ocurrió una década después de que Valbrun, que ahora tiene 46 años, experimentara por primera vez lo que en retrospectiva eran síntomas obvios de fibromas: dolorosos calambres menstruales, micción frecuente y hemorragias menstruales tan abundantes que le provocaban anemia y a menudo la confinaban en casa. Con el tiempo, su útero se distendió hasta alcanzar el tamaño de un embarazo de cuatro meses.

Valbrun dice que a menudo oye decir a los médicos: "Si no te molestan, no los molestes" para describir cuándo debe iniciarse el tratamiento de los fibromas. "En retrospectiva, me estaban molestando", dice; "pero yo no lo sabía".

Valbrun pensaba que el sangrado menstrual abundante y el dolor eran normales porque empezaron a los pocos años de su primera regla. Aunque sabía que su madre padecía fibromas (la enfermedad tiene un componente genético conocido), nadie de su entorno hablaba de sus periodos.

Pasaron otros nueve años antes de que Valbrun se sometiera a la primera de sus tres operaciones de fibromas, tras enterarse por otro médico de que su útero distendido impediría un embarazo (actualmente se está sometiendo a una fecundación in vitro).

Los miomas son la causa única de infertilidad en aproximadamente el 3% de las mujeres, pero es probable que contribuyan al aborto espontáneo y a otros problemas del embarazo en muchas otras. Este es especialmente el caso de los miomas dentro de la pared muscular (conocidos como miomas intramurales) o los que sobresalen en la cavidad vaginal (submucosos).

En la primera operación de Valbrun se extirparon 27 miomas, incluido uno del tamaño de un pomelo. Recuerdo que me dije: "Vaya, esos tumores benignos han dirigido mi vida", dice Valbrun, que se dio cuenta de que incluso afectaban a su elección de ropa. Desde entonces ha fundado una organización de educación y defensa de las pacientes llamada White Dress Project [Proyecto Vestido Blanco], un guiño a un color que ella y otras mujeres con sangrado menstrual excesivo por miomas evitan.

El viaje de Valbrun es representativo en otro sentido: las mujeres negras suelen tener el doble de fibromas y síntomas más graves que las blancas. Y los fibromas de las mujeres negras tienden a desarrollarse a edades más tempranas.

Las mujeres negras también tienen menos probabilidades de recibir tratamiento para los miomas, según un estudio del Departamento de Asuntos de Veteranos de Estados Unidos. Esa investigación también descubrió que cuando se recomendaban tratamientos, a menudo diferían de los que se ofrecían a las mujeres blancas. Marsh ha recibido recientemente financiación para comprender mejor estas disparidades raciales.

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Únicos como copos de nieve

Hace aproximadamente una década, los científicos descubrieron una mutación clave en el gen de la subunidad 12 del complejo mediador, o MED12, presente en más del 70% de los miomas. 

Las células portadoras de esta mutación, u otras, pueden convertirse en fibromas años después tras la exposición a estrógenos y progesterona durante la pubertad. El contacto con sustancias químicas ambientales que alteran el sistema endocrino y otros factores también pueden estar implicados. Los miomas pueden aumentar en tamaño y cantidad hasta la menopausia, aunque no todos lo hacen.

Los síntomas de los fibromas suelen clasificarse en cuatro categorías: sangrado menstrual excesivo; presión pélvica, problemas de frecuencia urinaria y/o estreñimiento como consecuencia de un útero más pesado o grande, lo que se conoce como síntomas de volumen; calambres intensos o dolor pélvico durante la menstruación o las relaciones sexuales; e infertilidad.

"Los miomas son únicos, como un copo de nieve", afirma Linda Bradley, catedrática de Ginecología y Obstetricia y Biología de la Reproducción de la Clínica Cleveland de Ohio (EE. UU.). Esto significa que los tratamientos deben individualizarse para cada persona y para cada mioma.

La terapia suele empezar con medicamentos recetados por un médico de atención primaria o un ginecólogo para reducir las hemorragias mensuales. Puede tratarse de píldoras anticonceptivas u otros fármacos, o de un dispositivo intrauterino hormonal. Los medicamentos con hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) pueden utilizarse para reducir el tamaño de los miomas, pero como provocan efectos secundarios similares a los de la menopausia y reducen la densidad mineral ósea, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda limitar su uso a menos de dos años.

Otro tratamiento habitual consiste en privar a los miomas de su riego sanguíneo mediante la embolia uterina de mioma (EAU), un procedimiento realizado por un radiólogo intervencionista. Aunque la investigación no es concluyente, la EAU no suele recomendarse a quienes desean preservar la fertilidad.

"Existe la preocupación subyacente de que, al embolizar la vasculatura del útero, en algunas pacientes podría afectar también a la vasculatura de los ovarios", explica Sarah Allen, directora del Centro de Tratamiento de Fibromas del Hospital McGee-Womens del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh (Estados Unidos). Allen es cirujana ginecológica mínimamente invasiva (MIGS, por sus siglas en inglés), especializada en afecciones ginecológicas no cancerosas como los miomas y la endometriosis.

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Otra técnica no quirúrgica

Una intervención más reciente es la ablación laparoscópica por radiofrecuencia, realizada generalmente por cirujanos especialistas en MIGS, que utiliza calor para reducir el tamaño de los miomas. Un estudio realizado en 26 mujeres de una consulta clínica reveló una reducción significativa de las hemorragias menstruales tres meses después de la intervención.

Según Bradley, la ablación por radiofrecuencia es más adecuada para mujeres con hasta cinco miomas intramurales de tamaño medio que provoquen síntomas de volumen y/o hemorragias abundantes, y puede funcionar bien en mujeres negras con síntomas graves. Su estudio de 74 mujeres de distintas etnias sometidas a este procedimiento reveló que, si bien antes del tratamiento las mujeres negras tenían el doble de miomas que las blancas, tres años después ambos grupos experimentaron mejoras similares en cuanto a tamaño y reducción de las hemorragias.

Los médicos también pueden extirpar los miomas quirúrgicamente, procedimiento conocido como miomectomía. Aunque los ginecólogos están bien formados para llevarla a cabo, las mujeres con miomas de gran tamaño deben ser remitidas a los médicos de MIGS. "Los ginecólogos suelen hacer cirugía abdominal abierta con miomas grandes, mientras que nosotros nos especializamos en tratar casos complejos de forma mínimamente invasiva", dice Allen.  

Esta preocupación fue compartida por varios cirujanos de MIGS de importantes universidades en un artículo publicado en Health Equity el año pasado. Señalaban que el 90 por ciento de las miomectomías podrían hacerse por laparoscopia, aunque muchos ginecólogos no lo hagan. Los cirujanos de MIGS amonestaron a los médicos que no comentan todas las opciones con las pacientes (médicas, radiológicas y/o quirúrgicas) por incentivos económicos o falta de formación, así como a los que realizan procedimientos que afectan a la fertilidad en mujeres que aún pueden querer tener hijos.

En los años siguientes a cada uno de estos tratamientos, los miomas suelen reaparecer. Las personas más jóvenes, con múltiples masas o un útero agrandado, o con otras enfermedades pélvicas son las que corren mayor riesgo de recidiva.

El único tratamiento definitivo es la histerectomía, que extirpa tanto los miomas como el útero que los alberga. Según un estudio de Kaiser Permanente, es probable que la falta de otros tratamientos permanentes explique por qué el 8% de las mujeres que se sometieron a una miomectomía y el 18% de las que se sometieron a una EAU en los seis años anteriores volvieron a someterse a una histerectomía.

Decidirse por un tratamiento debe ser un proceso reflexivo y deliberativo.

"Los miomas no son nunca una urgencia", afirma Bradley. Aconseja a las pacientes que consideren una terapia escalonada en la que prueben medicamentos o un DIU antes de pasar a un procedimiento más invasivo. Una buena opción para los casos complicados son los centros integrales de tratamiento de fibromas ubicados en centros médicos académicos, que cuentan con expertos en todos los métodos de tratamiento que colaboran entre sí.

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Los cambios en el estilo de vida pueden ayudar

Una nueva línea de investigación en fase inicial examina cómo los cambios en el estilo de vida podrían prevenir, o al menos retrasar, la reaparición de miomas tras el tratamiento. Especialmente prometedora es la vitamina D, ya que estudios preliminares correlacionan unos niveles bajos con la prevalencia de miomas uterinos. Otro suplemento interesante es el polifenol galato de epigalocatequina, o EGCG (presente en el té verde), que en cultivos de laboratorio y estudios con animales inhibe el crecimiento celular de los miomas.

Otros factores relacionados con el estilo de vida también pueden influir en el desarrollo de los miomas, según Somayeh Vafaei, investigador iraní que, durante su estancia en la Universidad de Chicago, ayudó a desarrollar un programa integral de estilo de vida contra los miomas. Entre sus elementos figuran una dieta basada en vegetales, reducir el consumo de alcohol, hacer ejercicio vigoroso al menos cuatro horas a la semana y minimizar la exposición a sustancias químicas ftalatadas presentes en envases de alimentos, ciertos cosméticos y productos de plástico flexible, entre otras cosas.

Se necesitan estudios más amplios para confirmar los beneficios en la prevención de los fibromas, afirma Vafaei, pero señala que estos cambios en el estilo de vida "son útiles también para las enfermedades cardiovasculares y de otro tipo."

Marsh imagina un día en que la investigación sobre los miomas reciba una financiación proporcional a sus daños. Quiere que se investigue más sobre cómo se desarrollan los miomas y sobre otras formas de tratarlos. También quiere que los científicos comprendan mejor por qué esta enfermedad tiene un impacto tan devastador en la vida de las mujeres.

"Todas ellas", dice Marsh; "son preguntas importantes que debemos responder".