¿Salvan vidas las pruebas de detección del cáncer de mama? Los médicos siguen sin ponerse de acuerdo

Aproximadamente la mitad de las mujeres estadounidenses mayores de 40 años tienen lo que se conoce como mamas densas, que hacen que las mamografías de cribado sean menos eficaces para detectar el cáncer. Pero en abril, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos, encargado de formular recomendaciones de salud pública, declaró que las pruebas actuales son insuficientes para determinar si estas mujeres podrían beneficiarse de un cribado adicional con ultrasonografía mamaria o resonancia magnética (RM).

¿El motivo? Según la revisión de la evidencia realizada por el grupo de trabajo, se han llevado a cabo muy pocos ensayos clínicos aleatorizados de varios años de duración que demuestren que estos cribados suplementarios salven vidas. El grupo hizo un hallazgo similar en su recomendación anterior en 2016.

Los revisores "no pudieron encontrar ningún estudio donde pudieran mostrar claramente si la IRM suplementaria o la ecografía suplementaria informaron evidencia de una menor progresión al cáncer avanzado", dice John Wong, profesor de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Tufts (en Massachusetts, EE. UU.) y vicepresidente del USPSTF, quien ayudó a elaborar las nuevas recomendaciones sobre el cáncer de mama que también redujeron la edad en que la mayoría de las mujeres deberían comenzar las mamografías de detección bianuales de 50 a 40 años.

Las mamas densas contienen niveles más altos de tejido fibroso y glandular junto con la grasa que da a los senos su tamaño y forma. La cuestión del cribado complementario es importante porque una mayor densidad está relacionada con un riesgo hasta seis veces mayor de desarrollar cáncer de mama.

Cuando se realiza una mamografía en tejido mamario denso, "hay más interferencias", afirma Kelsey Hampton, directora de educación de la fundación sin ánimo de lucro Susan G. Komen, con sede en Dallas, dedicada a la investigación y defensa del cáncer de mama. "Es como intentar mirar a través de un tarro de cristal lleno de agua clara frente a un tarro de cristal lleno de agua con cubitos de hielo. Sigues viendo cosas, pero es más difícil verlas con el mismo nivel de detalle". Aún así, dice, las mamografías son importantes para estas mujeres.

Muchos ginecólogos prescriben de forma rutinaria ecografías o resonancias magnéticas complementarias junto con mamografías en mujeres con diagnóstico de mamas densas. La nueva calificación de "evidencia insuficiente" o "I" otorgada por el grupo de trabajo no significa que ninguna mujer se beneficie del cribado suplementario.

"Pedimos urgentemente que se investigue más sobre si el cribado adicional puede ayudar a las mujeres con mamas densas a detectar antes el cáncer, y de qué manera", dice la recomendación final.

Pero es probable que la clasificación confunda a los médicos sobre si deben seguir prescribiendo la prueba adicional y si algunas aseguradoras podrían dejar de cubrirla, afirma Wendie Berg, distinguida profesora de radiología de la Universidad de Pittsburgh que no está de acuerdo con la postura del grupo de trabajo. Berg califica de "asombrosa" la calificación I del grupo de trabajo, ya que considera que las pruebas actuales son suficientes para recomendar estas pruebas.

Aumento de la confusión: a partir de septiembre, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés) exigirá que se notifique a todas las mujeres que se hagan una mamografía cuál de los cuatro niveles de densidad describe sus mamas y que se les advierta de que "en algunas personas con tejido denso, otras pruebas de imagen además de la mamografía pueden ayudar a detectar cánceres".

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Los métodos de cribado están infradotados

Los primeros estudios sobre complementos a las mamografías se remontan a hace más de 20 años. Sin embargo, en las décadas transcurridas se investigó demasiado poco como para convencer al USPSTF de que merece la pena realizar cribados adicionales.

Sin embargo, en comparación con muchas otras afecciones médicas, el cáncer de mama es un campo de investigación bien financiado. La enfermedad recibió más financiación a nivel mundial que otros tipos de cáncer entre 2015 y 2020, unos 2700 millones de dólares, según un estudio publicado en la revista The Lancet. Cada año, el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos dedica más de 500 millones de dólares a la investigación del cáncer de mama, y esa cantidad se complementa con fondos de organizaciones sin ánimo de lucro como Komen, que ha apoyado más de 550 ensayos clínicos con un coste de más de 1000 millones de dólares desde 1982, según la organización.

Según el estudio de The Lancet, la mayor parte de estos fondos no se destina a la investigación sobre el cribado. La inmensa mayoría se destinó al estudio de la biología del cáncer, seguido del tratamiento farmacológico, la inmunoterapia y la cirugía.

Para realizar su valoración, el grupo de trabajo evaluó un puñado de ensayos aleatorizados de cribado que rastreaban el impacto de los cribados suplementarios.

En uno de ellos, por ejemplo, investigadores japoneses estudiaron una cohorte de 70 000 mujeres con todos los niveles de densidad mamaria y asignaron aleatoriamente a la mitad de ellas a un grupo que recibió ecografía de cribado más mamografía o sólo mamografía. En los meses siguientes a una ronda de cribado, no encontraron diferencias en los llamados cánceres de intervalo, una medida utilizada para demostrar el beneficio potencial de una herramienta de cribado. Este estudio está en curso, y rondas adicionales de cribado podrían arrojar resultados diferentes. 

Investigadores de los Países Bajos también están realizando un estudio de varios años de duración. Hasta la fecha, han publicado los resultados de dos rondas de pruebas de IRM que incluyeron a casi 3500 mujeres con mamas extremadamente densas cuyas mamografías dieron negativo. En la segunda ronda se detectaron seis cánceres más por cada 1000 mujeres. Pero la prueba también marcó como cánceres potenciales 26 casos que no lo eran. Estos falsos positivos requieren procedimientos adicionales innecesarios, con el consiguiente aumento de la ansiedad. Esta tasa fue inferior a la de falsos positivos de la primera ronda, en la que se produjeron casi 80.

Según Wong, el aumento de las tasas de detección por sí solo no indica que las técnicas sean beneficiosas. Por ejemplo, si los cánceres detectados por el cribado suplementario son de crecimiento lento, probablemente podrían tratarse con la misma eficacia si se hubieran detectado en la siguiente mamografía programada.  

"Cuando se busca más, se ve más", afirma Wong; "pero, ¿hay un beneficio definitivo, en el que las pacientes puedan vivir claramente más tiempo a partir de ese cribado suplementario positivo? No hemos llegado a eso".

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Algunos estudios excluidos

No todo el mundo está de acuerdo en que las pruebas no sean concluyentes. La Sociedad Europea de Imagen Mamaria aboga por el cribado suplementario con resonancias magnéticas cada dos o cuatro años para las mujeres con mamas extremadamente densas. Por su parte, el Colegio Americano de Radiología recomienda que las mujeres con un riesgo de cáncer de mama superior a la media se sometan anualmente a mamografías y resonancias magnéticas complementarias.

A Berg le decepcionó que el grupo de trabajo excluyera algunos estudios de su evaluación porque no eran ensayos controlados aleatorizados. Uno de los estudios excluidos incluye a más de 1000 mujeres con mamas densas que se sometieron a dos mamografías anuales complementadas con una resonancia magnética. En esa investigación, se detectaron cuatro cánceres adicionales con la IRM, muchos de ellos invasivos. Otros estudios descubrieron que las ecografías de cribado detectan de media entre dos y tres cánceres adicionales por cada mil, muchos de ellos invasivos.

Berg está convencido de que todas las investigaciones en su conjunto apoyan el cribado complementario, y ha creado un sitio web para informar a pacientes y médicos.

Algunas mujeres recibirán resultados falsos positivos que requerirán un seguimiento innecesario, admite. Pero en una revisión publicada en 2019 afirma que la formación cuidadosa de los técnicos junto con el aumento del uso de complementar las lecturas de los radiólogos con inteligencia artificial puede minimizar esta tasa.

Preocupación por el seguro

El USPSTF afirma que para cambiar potencialmente su evaluación del cribado adicional en el próximo ciclo de revisión (probablemente dentro de unos cinco años) se necesitan más estudios que informen sobre resultados de salud como la calidad de vida y la mortalidad, especialmente los realizados en entornos aplicables a la atención primaria en los EE. UU.

Los años adicionales de cribado de los principales estudios en curso pueden aportar los datos que necesita el grupo de trabajo, afirma Wong.

Mientras tanto, las mujeres deberían hablar con sus médicos para conocer tanto su nivel de densidad mamaria como su riesgo general de cáncer de mama, afirma Hampton. La densidad puede variar con el tiempo, sobre todo con la edad, los cambios de peso, el embarazo, la lactancia o la terapia hormonal en la menopausia.

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Las personas con mamas densas deben hablar con su médico para que les prescriba una prueba complementaria a la mamografía, dice Berg. La IRM es más eficaz que la ecografía, pero la tecnología no está tan extendida y el coste para la paciente puede ser mayor. Algunas personas rechazan las pruebas de IRM por otros motivos. En el estudio holandés se ofrecieron gratuitamente, pero el 40 por ciento de las mujeres las rechazaron, alegando inconvenientes, preocupación por la inyección de la aguja que inserta el material de contraste y claustrofobia al estar en la máquina.

En EE. UU., la cobertura de las mamografías por parte de los seguros varía en función de la legislación estatal. A algunos observadores les preocupa que las aseguradoras puedan utilizar la clasificación I del USPSTF como justificación para el cambio.

"Existe la posibilidad de que, al clasificar estos servicios complementarios como no concluyentes, las compañías de seguros dejen de cubrirlos", afirma Hampton.

Berg cree que la detección precoz del cáncer de mama es tan importante que las mujeres con mamas densas no deberían dejarse disuadir por la clasificación del USPSTF. "Una mujer debe tener suficiente información para tomar su propia decisión y pedir a su médico la prescripción si lo desea", dice: "Eso es lo fundamental".