¿Es posible tener el colesterol demasiado bajo?

En Estados Unidos, una persona muere cada 33 segundos a causa de una enfermedad cardiovascular (en España la cifra sube a los cuatro minutos). Es por eso que no es de extrañar que la comunidad científica esté esforzándose cada vez más en dar con la clave para reducir el colesterol malo en sangre (la lipoproteína de baja densidad, o LDL), que constituye la causa principal de estas enfermedades. Esta búsqueda ha dado lugar a medicamentos cada vez más potentes que reducen el LDL a nuevos mínimos, lo que ha llevado a algunas personas a hacerse una pregunta insospechada: ¿puede suponer un riesgo para la salud reducir demasiado nuestros niveles de colesterol?

Las partículas de LDL son el principal factor causante de la acumulación de placa grasa en las arterias que puede desencadenar un infarto de miocardio o un ictus. “En cardiología tenemos el paradigma de que cuanto más bajo, mejor”, afirma Erica Spatz, cardióloga de la Facultad de Medicina de Yale, en Connecticut (Estados Unidos). Pero “la pregunta siempre ha sido: ¿hay un mínimo?”. El interrogante ha ido cobrando mayor importancia a medida que se han ido preescribiendo tratamientos más potentes, al tiempo que se preparan otros todavía más potentes, como las terapias biológicas avanzadas y la edición genética.

Según Donald Lloyd-Jones, cardiólogo de la Universidad Northwestern (en Estados Unidos), las personas con riesgo cardiovascular a las que se recetan fármacos para reducir el colesterol, incluidas las terapias de alta intensidad, pueden estar seguras de que se trata de una estrategia acertada. Lloyd-Jones fue miembro (y ex presidente) del comité de la Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés) que publicó las últimas directrices sobre la terapia del colesterol en 2018 (se espera una actualización en 2026).

“Todavía no hemos encontrado un nivel que sea 'demasiado bajo'“, dice. “Me gusta bajo. Bajo es lo que intentamos conseguir aquí”, añade.

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Las estatinas fueron las primeras, pero les han seguido fármacos más potentes

Los esfuerzos médicos por reducir las LDL empezaron en serio tras la aprobación del primer fármaco con estatinas, la lovastatina, por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU (FDA, por sus siglas en inglés) en 1987. Las estatinas inhiben una enzima hepática clave que, de otro modo, haría que el organismo fabricara más colesterol, reduciendo así la cantidad que circula por la sangre. Unos 92 millones de estadounidenses tomaban estatinas en 2019 (el último año con cifras disponibles).

A lo largo de los años, casi dos docenas de ensayos clínicos aleatorizados y controlados han evaluado los medicamentos con estatinas, junto con otros estudios que involucran a cientos de miles de personas. En 2022, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. llegó a la conclusión de que estos fármacos están relacionados con un menor número de infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares y mortalidad por cualquier causa.

Las directrices actuales de la AHA instan a los estadounidenses sanos a reducir el LDL por debajo de 100 miligramos por decilitro (mg/dL) de sangre, mientras que a los que han sufrido un infarto de miocardio o un ictus se les anima a reducir el LDL al menos un 50% por debajo de su nivel actual, hasta 70 mg/dL o, en el mejor de los casos, menos.

En algunos casos, se necesitan estatinas muy potentes para alcanzar estas marcas. En la última década, se han añadido al arsenal medicamentos inyectables que reducen las LDL de forma más drástica. Los nuevos fármacos se dirigen a una molécula denominada proproteína convertasa subtilisina-kexina tipo 9, o PCSK9. Estos fármacos inhibidores de la PCSK9 potencian la capacidad del hígado para descomponer y eliminar las LDL.

“Con esos medicamentos podemos llegar a niveles muy bajos de colesterol LDL, por debajo de 30 e incluso por debajo de 20 mg/dL”, afirma Spatz.

Un estudio sobre el evolocumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra la PCSK9, descubrió que cuando las personas con enfermedades cardiovasculares añadían el fármaco a su régimen de estatinas, su LDL descendía un 59% al cabo de dos años y su riesgo de infarto de miocardio, ictus o muerte cardiovascular se reducía un 20%.

Aunque aún se necesitan datos a más largo plazo, los inhibidores de la PCSK9 son seguros, afirma Lloyd-Jones. “No hemos visto que surjan problemas preocupantes”, afirma, lo que atribuye a su enfoque selectivo. “Están diseñados para poder atacar sólo a esa proteína”, lo que no tiene ningún efecto beneficioso, afirma.

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La investigación es tranquilizadora sobre la memoria

Aun así, algunos pacientes están preocupados por los niveles bajos de colesterol. Algunos tienen su origen en estudios epidemiológicos realizados hace décadas que apuntaban a posibles problemas de salud, sobre todo en relación con la salud mental y la memoria.

Según Laurence Sperling, cardiólogo preventivo y fundador del Centro Emory para la Prevención de Enfermedades Cardíacas de Atlanta, que revisó los datos para la revista European Heart Journal, una investigación rigurosa realizada a lo largo de muchos años ha desmentido esos mitos.

“No hay datos sustanciales que apoyen una relación entre el colesterol bajo y la depresión y la ansiedad”, afirma. Tampoco hay pruebas claras de que el colesterol bajo cause problemas de memoria o deterioro cognitivo. “La reserva de colesterol que circula por nuestros vasos sanguíneos es muy diferente de la que circula por tejidos como el cerebro”, afirma. En todo caso, dado que la salud cardiovascular es crucial para todo el organismo, unos índices más bajos de LDL “probablemente se traducirán en una mejor salud cerebral”, afirma. 

La AHA publicó una declaración científica en 2023 reiterando que “la preponderancia de los estudios observacionales y los datos de ensayos aleatorios no apoyan” un mayor riesgo de deterioro cognitivo o demencia.

Los científicos señalan situaciones en las que el colesterol LDL es naturalmente bajo para apoyar la noción de que unos niveles drásticamente reducidos no perjudican la salud. El año pasado, los investigadores argumentaron en un editorial de la revista Circulation que los niveles de LDL en los recién nacidos oscilan generalmente entre 20 y 40 mg/dL, “lo que sugiere que los niveles más altos observados en los adultos no son esenciales para los procesos celulares”. Y algunos adultos nacen con genes que mantienen los niveles de colesterol muy bajos durante toda su vida, sin consecuencias adversas y con corazones más sanos, señalaron.

El cáncer era otro posible motivo de preocupación después de que en un estudio de 1996 aparecieran tasas ligeramente superiores en personas que tomaban estatinas para reducir el colesterol. Pero no se ha observado la misma tendencia en investigaciones posteriores. En 27 ensayos aleatorizados de seguimiento de personas durante una media de cinco años, “la terapia con estatinas no tuvo ningún efecto sobre” la tasa de casos o muertes por cáncer, según concluyó un análisis realizado por una colaboración de expertos en colesterol.

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Un caso único de diabetes y efectos secundarios

Un factor de riesgo que ha persistido tiene que ver con la diabetes. En un pequeño número de personas que no son diabéticas pero que tienen niveles de glucosa en sangre superiores a los óptimos o genes que predisponen a la diabetes, las estatinas para reducir el colesterol pueden aumentar su riesgo de desarrollar la enfermedad, según concluye una revisión publicada en Acta Diabetologica en 2023.

“Esto no les ocurre a las personas con niveles normales de azúcar en sangre”, afirma Lloyd-Jones. Y los que tienen prediabetes tienen a su vez un mayor riesgo de enfermedad cardiaca y “necesitan aún más una estatina” (puedes determinar tu propio riesgo de cardiopatía a 10 años con la calculadora PREVENT de la AHA o esta otra de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición).

Por supuesto, como todos los fármacos, los medicamentos para reducir el colesterol pueden tener efectos secundarios. Algunos inhibidores de la PCSK9, por ejemplo, provocan infecciones de las vías respiratorias superiores, dolor de espalda y reacciones localizadas en el lugar de la inyección. Las estatinas tienen sus propios efectos secundarios leves. Muchas personas relacionan el dolor muscular con estos medicamentos, pero esos vínculos son turbios. De hecho, un estudio de 2019 descubrió que las tasas de dolor son similares entre los que toman estatinas y los grupos placebo.

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¿Quién debería tomar medicamentos para el colesterol?

Según las directrices de la AHA, la mayoría de los adultos con niveles altos de LDL (en o por encima de 190 mg / dL) o aquellos con enfermedad cardiovascular diagnosticada, diabetes u otros factores de riesgo deben usar terapia con estatinas, mientras que aquellos con un riesgo especialmente alto (lo que significa que tienen un historial de múltiples eventos cardíacos, digamos, o múltiples afecciones de alto riesgo) deben hablar con su médico sobre la adición de los medicamentos más potentes sin estatinas.

Por supuesto, incluso las personas que toman medicación para reducir el colesterol deben mejorar los factores de su estilo de vida que se sabe que protegen contra las cardiopatías. Las directrices de la AHA recomiendan el ejercicio regular junto con cambios en la dieta: más verduras, frutas, cereales integrales, legumbres y fuentes de proteínas bajas en grasa, y menos azúcar y grasas saturadas (especialmente carne roja).

“El estilo de vida puede socavar muchísimo la eficacia de la terapia farmacológica”, afirma Lloyd-Jones, señalando a varios de sus pacientes con LDL bien controlado por la terapia farmacológica cuyos índices aumentaron drásticamente cuando empezaron a consumir regularmente aceites muy saturados.

En la actualidad, muchas personas que podrían beneficiarse de los medicamentos para el colesterol no los toman. En Estados Unidos (donde no existe una Sanidad universal como en España), Las tasas son especialmente bajas entre la población negra e hispana y entre quienes carecen de seguro médico, según un análisis de seguimiento de millones de estadounidenses (los inhibidores de la PCSK9 son especialmente costosos.) Las mujeres cuyos niveles de colesterol son elevados también suelen estar infratratadas.

“No conozco ningún otro proceso patológico al que se haya dedicado tanto tiempo, esfuerzo y recursos, incluido el número de personas que participan en ensayos clínicos”, afirma Lloyd-Jones. A partir de toda esta investigación, la gente puede confiar en que “se trata de fármacos notablemente seguros e increíblemente eficaces”.