¿Quién recibirá primero la vacuna anti-COVID-19?

En cuanto se apruebe una nueva vacuna, las autoridades sanitarias tendrán que abordar la difícil cuestión de quiénes la recibirán primero. Normalmente, se prioriza a los trabajadores sanitarios y en brotes anteriores, como el de la gripe porcina de 2009, las personas con la salud más vulnerable también tuvieron prioridad.

Con la esperada vacuna anti-COVID-19, se está considerando un nuevo factor: la equidad.

El 2 de octubre, la Academia Nacional de Medicina de Estados Unidos reveló sus recomendaciones para la distribución de la vacuna anti-COVID-19 en un influyente informe de 237 páginas encargado por los Institutos Nacionales de Salud y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

El informe propone distribuir una vacuna en cuatro fases cuando esté disponible. El primer grupo será una elección obvia: trabajadores sanitarios, trabajadores de emergencias, personas con enfermedades preexistentes y adultos mayores que viven en grupos. Esto refleja las recomendaciones similares de la Organización Mundial de la Salud y es un principio fundamental de la colaboración COVAX, una iniciativa internacional para mejorar el acceso de los países más pobres a una vacuna, a la que se incorporarán 171 países. (Estados Unidos no es uno de ellos y un pequeño grupo de científicos cuestiona la prudencia de dar máxima prioridad a algunos trabajadores sanitarios.)

En cambio, por primera vez en la historia, el informe también recomienda que se otorgue prioridad a las personas con las puntuaciones más altas en el Índice de Vulnerabilidad Social de los CDC, que identifica factores como la pobreza, la falta de acceso al transporte o las viviendas abarrotadas que se vinculan a peores desenlaces clínicos. El comité de virólogos, epidemiólogos, economistas y otros investigadores sanitarios que escribió el informe declaró que la meta es rectificar la carga desproporcionada de la pandemia en minorías y personas pobres y «trabajar hacia un nuevo compromiso para fomentar la equidad en la salud».

Las disparidades son evidentes: frente a las personas blancas, las personas afroamericanas, hispanas y nativas americanas son casi tres veces más propensas a contraer el coronavirus. Las personas negras tienen el doble de posibilidades de morir.

«Este enfoque nos ha permitido adoptar la idea de dar una consideración igualitaria a todas las personas y abordar los pilares de la desigualdad social y los factores que han llevado a los afroamericanos, los hispanos y los nativos americanos a situaciones y profesiones que son menos sanas», contó a National Geographic Jewel Mullen miembro del comité y decana adjunta de equidad sanitaria en la Facultad de Medicina de Dell en la Universidad de Texas, Austin.

A pesar de las pautas matizadas del informe, no está claro cómo se aplicarán en la práctica ni cómo se desarrollarán conforme el país se prepare para la distribución de una vacuna sin precedentes.

Los siguientes en la fila

La naturaleza contagiosa de la COVID-19 ha obligado a las autoridades a tener en cuenta los criterios sociales —como proteger a las personas que viven en alojamientos en grupo o que trabajan en condiciones en las que la transmisión es más probable— a la hora de decidir quién recibirá primero la vacuna.

Los autores del informe reconocen el papel fundamental de los trabajadores esenciales, como los profesores, los conductores de autobuses y los empleados de los supermercados, de los que dependemos los demás.

La segunda fase de despliegue recomendada incluiría al resto de los adultos de más de 65 años, a los profesores de primaria y secundaria, al personal escolar y a los puericultores, así como a los trabajadores esenciales de industrias como la del empaque de carne, que no permiten el distanciamiento social. Los residentes y el personal de los alojamientos en grupo, los albergues para indigentes, las cárceles y los correccionales también formarían parte de esta categoría.

Los niños, los adultos de menos de 30 años y otros trabajadores esenciales que corran más riesgo estarán en el tercer grupo. El cuarto incluirá al resto de las personas que residan en Estados Unidos.

Ahora que se ha publicado, el informe será estudiado por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP, por sus siglas en inglés), una organización no gubernamental que elabora recomendaciones de políticas públicas para los CDC sobre el uso de vacunas aprobadas. Aunque las sugerencias del ACIP no son vinculantes, sí suelen adoptarse.

«No serán recomendaciones inamovibles. Necesitamos algo de flexibilidad», afirma Jose Romero, director del ACIP y Secretario de Sanidad del estado de Arkansas.

Eso se debe a que los reguladores sanitarios quieren evitar algunos de los escollos que encontraron cuando se prepararon para una campaña de vacunación durante la pandemia de gripe H1N1, que mató a más de 12 000 personas en Estados Unidos. Entonces, los condados se prepararon para distribuir la vacuna al primer grupo prioritario, pero los envíos llegaron con tal lentitud que el brote había pasado para cuando recibieron grandes cantidades. Históricamente, cuando el material sanitario es limitado, la vacunación colectiva puede remplazarse con un enfoque dirigido a las personas más vulnerables, pero la escasez no se pronosticó a tiempo.

«Llegaron a cuentagotas y al principio cada estado recibió un par de miles de dosis», cuenta Jennifer Nuzzo, epidemióloga del Centro de Seguridad Sanitaria de la Universidad Johns Hopkins.

Romero reconoce que cada estado o condado podría tener poblaciones vulnerables, como trabajadores en plantas de empaque de carne, en los que querrán centrarse en una segunda fase tras recibir los primeros cargamentos de vacunas.

¿Qué es justo?

Romero dice que tanto el ACIP como la Academia Nacional de Medicina están «alineados» en su misión para fomentar la equidad sanitaria, pero que el ACIP está esperando a saber qué vacunas se aprobarán antes de emitir recomendaciones finales.

«Es probable que nuestras recomendaciones cambien con el paso del tiempo, conforme vaya apareciendo cada versión y conozcamos su eficacia», afirma Romero. «Quizá no funcione tan bien en las personas mayores, así que nos centraríamos en personas más jóvenes».

Existen precedentes sobre el uso de factores de equidad para determinar la prioridad de otros recursos sanitarios durante la pandemia de COVID-19.

Cuando las existencias de remdesivir —el antiviral experimental al que el presidente Donald Trump atribuye su reciente recuperación— escasearon en junio, el Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh aplicó un sistema de lotería ponderada a los pacientes. El hospital solo tenía suficiente remdesivir para uno de cada cuatro pacientes, pero los que procedían de contextos desfavorecidos tenían una probabilidad de casi una entre tres de que los seleccionaran. Lo mismo ocurría con los trabajadores sanitarios y esenciales en puestos con un mayor riesgo de infección.

Los administradores no hicieron distinciones según la edad, la raza, la etnia, la discapacidad, la capacidad de pago o si alguien tenía menores a su cargo. Utilizaron un parámetro llamado «índice de privación por sección censal», una base de datos desarrollada por la Universidad de Wisconsin que incorpora más de una docena de variables censales, como los ingresos, la educación y la vivienda.

«Si sufres las desventajas de la pobreza y la falta de acceso a la sanidad y tienes empleos en los que históricamente se corre un mayor riesgo de muerte, entonces tomaremos medidas para reducir esas desventajas», explica Douglas White, director del programa sobre ética y toma de decisiones en medicina intensiva en la Universidad de Pittsburgh. Señala que el modelo podría aplicarse a cualquier caso futuro de escasez de medicamentos, como el plasma de convalecientes o anticuerpos monoclonales.

¿Cómo será la logística de la distribución?

Por otra parte, los departamentos sanitarios de cada condado o estado tienen que equilibrar estas recomendaciones con los preparativos para distribuir las dosis de una vacuna cuando esté disponible. La semana pasada, Alex Azar, Secretario de Sanidad y Servicios Humanos, anunció que el gobierno estadounidense estaba fabricando seis posibles vacunas en 23 centros y que tendrían 100 millones de dosis listas para finales de año y dosis suficientes para todos los estadounidenses para la primavera.

Sin una planificación cuidadosa, los retos logísticos de este despliegue podrían crear disparidades en el acceso a este remedio salvavidas. Dos de las principales candidatas —la de empresa biotecnológica Moderna y la de la farmacéutica Pfizer— requieren dos dosis con un mes de diferencia y son químicamente inestables a temperatura ambiente. Por consiguiente, dichos medicamentos deben transportarse y almacenarse congelados y, además, la versión de Pfizer debe mantenerse a -70 grados Celsius, más frío que los congeladores estándar.

Por eso la OMS y el informe de la Academia Nacional de Medicina mencionan el almacenamiento y el transporte de la vacuna como elementos cruciales de una distribución equitativa de vacunas. La escasez de vacunas ya supone un problema en las zonas rurales de Estados Unidos debido a años de cierres de hospitales y la mera falta de neveras ha frustrado las iniciativas para eliminar enfermedades en todo el mundo durante décadas. Para ayudar con el transporte, UPS está construyendo dos granjas de congeladores enormes en Kentucky y los Países Bajos que contendrán 600 congeladores que almacenarán 48 000 viales de vacunas. Otra opción es una vacuna —como la candidata de Johnson & Johnson— que pueda administrarse con una sola dosis y no requiera almacenamiento en frío. Pero va con un par de meses de retraso en la carrera de las vacunas.

Los reguladores sanitarios también están intentando prever cuántos materiales —como jeringuillas, incluidas las de tamaño de adulto y niño— almacenar y si necesitan formar a más personas para administrar las inyecciones, sobre todo con una vacuna de dos dosis. Las autoridades del Departamento de Salud y Servicios Humanos han indicado que Estados Unidos necesitaría entre 650 y 850 millones de jeringuillas y agujas y se tardarían dos años en fabricarlas.

«No solo hay que pensar en la ciencia del desarrollo de vacunas, sino en lo que hará falta para llevarla a todas las personas que la necesiten», afirma Nuzzo, de la Johns Hopkins.

Lo que también se desconoce es si los envíos de vacunas llegarán en tandas manejables de forma que puedan distribuirse entre las consultas y las farmacias utilizadas para las vacunas antigripales o si las autoridades necesitarán encontrar espacios más grandes, como estadios.

A diferencia de la gripe, la amenaza de la COVID-19 no desaparecerá, ya que nueve de cada 10 personas aún son susceptibles a la infección. Y los retos de distribuir esta vacuna podrían ser únicos, señala Howard Markel, historiador médico de la Universidad de Míchigan.

«Muchos programas de vacunación no se organizaron en medio de la peor pandemia de nuestra generación», cuenta Markel. «Es como si estuviéramos en plena guerra y todo el mundo necesitara un chaleco antibalas».

Muchas vacunas se produjeron en masa tras el fin de los brotes. Una excepción es la vacuna contra la polio, pero se necesitó un esfuerzo de proporciones épicas para distribuirla rápidamente. El gobierno de Eisenhower autorizó a seis empresas diferentes para que organizaran campañas de vacunación contra la polio en 1954 y después utilizó cadenas de montaje en gimnasios de instituto, centros cívicos y salas de baile para producirlas.

Los expertos en salud pública internacional también instan a los países ricos a que consideren las vacunas anti-COVID-19 un «bien público global» y destinen fondos y dosis para otro grupo necesitado: los países pobres.

Los viajeros no vacunados pueden seguir propagando el virus y los intereses nacionales dependen de que las poblaciones extranjeras sanas mantengan las cadenas de suministro globales, señala Ruth Faden, bioética de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore y miembro del grupo de trabajo de vacunas anti-COVID-19 de la organización internacional.

«Los países ricos se centran principalmente en conseguir vacunas para sus propias poblaciones», dice Faden. «Pero es muy imprudente pensar que podremos superar esto cuidando solo de los nuestros».

Con todo, mientras el mundo espera a que aprueben una vacuna para ultimar los detalles, el énfasis en la equidad por parte de las autoridades sanitarias tiene el fin de tranquilizar a la gente.

«Es un mensaje importante que presentar al público, que hay una organización que piensa cómo distribuir la vacuna en un proceso que sea justo para todos», afirma Mullen, de la Universidad de Texas.

Este artículo se publicó originalmente en inglés en nationalgeographic.com.