Entendiendo la fibrosis quística; ¿de verdad es una 'enfermedad de blancos'?

Terry Wright pasó su infancia en Little Rock, Arkansas, luchando contra un fuerte dolor de estómago. "Ese golpe inicial cuando te dan la primera patada", dice, "era el dolor, y no se iba".

Vomitaba después de cada comida, y los atroces dolores de estómago le disuadían de intentar comer o beber más, lo que le provocaba una grave desnutrición. En cada visita a urgencias le daban un diagnóstico distinto (úlceras, virus, gripe) y los médicos le inyectaban analgésicos. "Eso me retenía durante unas horas. Y luego volvía el dolor", dice. A medida que crecía, sufría frecuentes infecciones sinusales, bronquitis y neumonía, que le causaban enfermedades tan graves que pasaba al menos dos semanas y media en el hospital cada tres meses.

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Wright, preparador físico, galardonado maestro jardinero y naturalista, ha luchado toda su vida contra estos graves problemas de salud. Pero no le diagnosticaron fibrosis quística (una rara enfermedad genética potencialmente mortal) hasta los 54 años. Estuvo a punto de ser diagnosticado correctamente en 2000, cuando tenía 38 años: un médico le dijo: "Si no fueras negro, diría que tienes fibrosis quística".

Aunque se estima que en España hay entre 3500 y 4000 personas afectadas de esta dolencia, la fibrosis quística (FQ) es una de las enfermedades hereditarias más comunes entre los estadounidenses de raza blanca (se da en 1 de cada 4855 nacimientos), pero cada vez hay más pruebas de que la enfermedad es más frecuente en afroamericanos, asiáticos del sur y del este, hispanos y africanos de lo que se había reconocido hasta ahora. Un estudio publicado el año pasado en Pediatric Pulmonology reveló que el cribado genético de los recién nacidos tenía más probabilidades de no detectar la fibrosis quística en los bebés no blancos que en los blancos, lo que sugiere que las pruebas están mal diseñadas para identificar la enfermedad en las personas que no sean caucásicas. Para las personas con fibrosis quística, el diagnóstico tardío es costoso y aumenta el riesgo de daños pulmonares irreversibles y otras consecuencias graves para la salud.

"Hemos descubierto que existen enormes disparidades entre los bebés de distintas razas y etnias en cuanto a su detección", afirma Meghan McGarry, neumóloga pediátrica de la Universidad de California en San Francisco que dirigió el estudio. "El diagnóstico depende realmente de cuál sea tu raza y etnia", dice también. "Eso no es ético".

Además, dice McGarry, a muchos profesionales médicos se les sigue enseñando erróneamente que la FQ es una enfermedad de blancos.

Lo que inquieta a los médicos que han escuchado la historia de Terry es que tenía los síntomas clásicos de la fibrosis quística. "Creo que es una prueba más del racismo sistémico", afirma Jennifer Taylor-Cousar, profesora de medicina interna y pediatría en el National Jewish Health de Denver (Colorado). Taylor-Cousar cree que a los médicos "no les importaba" el caso de Wright. "No era importante para ellos. Y, por tanto, lo ignoraron".

Cuando a la gente se le diagnostica tarde, "repercute en sus resultados de salud", dice Taylor-Cousar, que es negra. "También hace que no confíen en el sistema médico, porque repetidamente se les da información errónea".

La mayoría de los médicos y muchos neumólogos nunca habían examinado a un paciente con fibrosis quística en 2000, el año en que Wright fue diagnosticado erróneamente, y mucho menos a un paciente adulto, explica Larry Johnson, neumólogo de Wright y director de neumología y medicina crítica de la Universidad de Arkansas para las Ciencias Médicas. Johnson, que también es negro, se muestra menos inclinado a atribuir al racismo las docenas de diagnósticos y tratamientos erróneos de Wright. Afirma que en el año 2000 la fibrosis quística se consideraba una enfermedad pediátrica rara porque los pacientes morían muy jóvenes, lo que sugiere que tal vez por eso se pasó por alto a Wright.

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 ¿Por qué la fibrosis quística se considera una enfermedad blanca?

Dorothy Andersen, patóloga del Hospital de Bebés de Nueva York, fue la primera en caracterizar la fibrosis quística y publicó el informe fundamental en 1938. Desde el principio, reconoció que la enfermedad podía afectar a cualquiera, no sólo a los blancos. "Uno de los pacientes del Hospital de Bebés era negro, y los padres de los demás procedían de Puerto Rico, Italia, Alemania e Irlanda", escribió.

Pero en el transcurso de las ocho décadas siguientes, la afección hereditaria pasó a percibirse como una enfermedad de blancos. Taylor-Cousar, que es la representante de atención al paciente adulto en el Patronato de la Fundación de Fibrosis Quística, sospecha que esto se debió a que las personas que fundaron la fundación en 1955 eran un pequeño grupo de padres blancos acomodados, los médicos eran predominantemente blancos, los hospitales seguían estando segregados en la mayoría de los lugares y "por eso, cuando se escribieron los libros de texto, los escribieron las personas con el dinero de la mayoría", dice. "No había suficiente voz de la gente de color para contrarrestar eso".

Debido a que estos textos se utilizaban en las facultades de medicina, se creó la percepción de que la FQ era una enfermedad de blancos, "y por supuesto, eso se perpetúa", provocando desigualdades sanitarias para las personas negras, dice Taylor-Cousar.

Hoy en día, la idea de que la fibrosis quística es una enfermedad de blancos es una "percepción errónea de quienes no han estado muy involucrados en la atención de la fibrosis quística", afirma Mike Boyle, neumólogo que dirigió el Programa de FQ en Adultos de la Universidad Johns Hopkins durante 20 años y que es el actual director general de la Fundación de Fibrosis Quística en Bethesda, Maryland. Los médicos del centro de FQ de Boyle atendían a muchos pacientes negros y de Oriente Medio. Pero, admite, eso era inusual. La mayoría del personal sanitario del país ha tenido una exposición limitada a pacientes con FQ, y los que conocen suelen ser de ascendencia caucásica. Esto ha hecho que no se diagnostique la fibrosis quística o que se haga con retraso, afirma Boyle, y ha contribuido significativamente a las disparidades en los resultados sanitarios de las personas no blancas.

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¿Por qué hay más personas blancas afectadas por la FQ en Estados Unidos?

Para desarrollar fibrosis quística, un niño debe heredar de ambos progenitores una mutación genética en el gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR). Desde que se descubrió el gen en 1989, se han identificado más de 2500 mutaciones, muchas de las cuales pueden alterar la estructura de la proteína CFTR y causar la enfermedad.

Cualquier persona, de cualquier etnia, puede padecer esta enfermedad. Pero las mutaciones que porta una persona suelen depender de su ascendencia. Una de cada 25 personas blancas de EE.UU. cuyos antepasados procedían de Europa occidental es portadora de una mutación en el gen CFTR denominada F508del, que se cree que surgió hace unos 5000 años. Es la mutación causante de FQ más común en el país.

Actualmente se cree que hay unas 40 000 personas con FQ en EE.UU., de las cuales el 91,4% son blancas, el 3,5% afroamericanas y el 5,1% de otras razas. Pero estas estadísticas se revisan periódicamente a medida que se identifican nuevas mutaciones en personas que no son blancas.

En otros países en los que la gente emigró de Europa occidental, la mutación F508del también está presente, pero es menos común. Y las mutaciones que han surgido espontáneamente en Egipto, India o China, por ejemplo, son completamente diferentes y no se incluyen en el cribado genético rutinario. Los niños con esas mutaciones genéticas suelen diagnosticarse tarde y pueden sufrir daños permanentes en órganos con consecuencias nefastas.

Cuando Andersen publicó su descripción de la fibrosis quística a principios del siglo XX, la enfermedad podía matar a un bebé antes de su primer cumpleaños, siendo la desnutrición y/o las infecciones pulmonares las principales causas de muerte. Pero después de que ella creara una prueba diagnóstica, la administración de enzimas digestivas prolongó la esperanza de vida hasta los 12 años. En la década de 1990, los antibióticos inhalados y los fármacos que ayudan a eliminar la mucosidad mortal de los pulmones elevaron la esperanza de vida hasta los 30 años.

Pero en los últimos 10 años, los avances en el desarrollo de fármacos han creado tratamientos revolucionarios. Para los portadores de determinadas mutaciones, el tratamiento es tan eficaz que, en esencia, es una cura. Y se espera que los pacientes que reciben estos tratamientos en la infancia vivan una vida plena, quizá sin ningún síntoma. El cribado y las pruebas en recién nacidos para detectar todas las mutaciones, incluso las más raras, es lo que permite estas intervenciones tempranas que cambian la vida.

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La historia de Terry y su fibrosis quística mal diagnosticada

En 1999, Terry Wright conoció a Michele Wise, fundadora de la Sociedad Nacional de Ingenieros Negros en el Instituto Espacial de la Universidad de Tennessee, pero que había emprendido una carrera en ventas de productos farmacéuticos y biotecnológicos tras su paso por la ingeniería eléctrica e industrial. Por aquel entonces, la incapacidad de Terry para digerir alimentos se convirtió en una amenaza para su vida. Los cirujanos operaron su páncreas dañado y desviaron los jugos digestivos para que llegaran a su intestino y le permitieran absorber los nutrientes. Pero sus infecciones pulmonares empeoraron. Durante cada hospitalización, los médicos le trataban con fuertes dosis de antibióticos y oxígeno.

Cuando se casaron en noviembre de 2000, Michele sabía que estaba asumiendo el papel de esposa, cuidadora y defensora. El historial médico de Terry y las frecuentes visitas semanales a urgencias le hicieron intuir que los médicos estaban pasando por alto pistas fundamentales. "No hubo más que dolor, sufrimiento y devastación" durante los siguientes 16 años, dice Michele.

En 2016, los antibióticos no lograron vencer una infección en los pulmones de Terry, que pasó las Navidades y el Año Nuevo en el hospital. Frustrada y desesperada por encontrar otra perspectiva, Michele llevó a Terry a la Universidad de Arkansas para las Ciencias Médicas, donde buscó a un especialista en enfermedades infecciosas. Tras examinar a Terry, Keyur Vyas dijo que sus síntomas parecían coincidir con los de la fibrosis quística. Ordenó el diagnóstico de referencia de la enfermedad: una prueba que mide la concentración de sal en el sudor, que es especialmente alta en las personas con FQ porque la proteína CFTR de las glándulas sudoríparas funciona mal y libera demasiada sal.

Terry dio positivo en la prueba de la FQ. Dos veces.

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El cribado neonatal de la FQ y las disparidades sanitarias

Desde 2010, los 50 estados han implantado una prueba de detección de la fibrosis quística en recién nacidos que consta de dos partes. En la primera parte se comprueba si hay niveles elevados de una sustancia química llamada tripsinógeno inmunorreactivo, que es una sustancia química producida por el páncreas. Si los niveles son demasiado altos, se analiza el ADN del bebé en busca de mutaciones que puedan causar fibrosis quística. Cuando se identifica una mutación, las intervenciones tempranas que mejoran la nutrición y la salud pulmonar pueden salvar vidas.

Pero, como demuestra el estudio de Meghan McGarry, los tipos de mutaciones genéticas utilizados para diagnosticar la fibrosis quística varían de un estado a otro y tienen repercusiones radicalmente distintas en la detección de la fibrosis quística en diversos grupos étnicos.

En Alabama, las pruebas sólo detectan en el ADN de los recién nacidos la mutación causante de FQ más común en la población caucásica: F508del. Como resultado, el estado sólo detectó el 53,7 por ciento de los bebés afroamericanos que tenían la enfermedad; el 64 por ciento de los nativos americanos y de Alaska; el 42 por ciento de los asiáticos; y el 66 por ciento de los pacientes hispanos. Identificó al 87,5% de los bebés blancos con fibrosis quística. 

Ni siquiera los estados que utilizaron pruebas genéticas más exhaustivas, que detectaron 139 mutaciones, fueron infalibles. Detectaron sólo el 83,4 por ciento de los bebés afroamericanos con FQ; el 91 por ciento de los nativos americanos y de Alaska; el 90 por ciento de los hispanos; y el 72,4 por ciento de los asiáticos. Pero las pruebas detectaron el 96,7 por ciento de los casos de FQ en personas blancas.

"Pero no analizaron todas las mutaciones", dice Taylor-Cousar, "porque no estábamos reconociendo que la enfermedad existía en otras personas".

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Diagnosticada la fibrosis quística mediante FIV

Así ocurrió cuando un neumólogo de Portland escribió en la historia clínica de Sowmya Bobba que sospechaba que tenía fibrosis quística, pero que no iba a hacerle pruebas "porque era de raza asiática". Bobba, que se mudó de Vijayvada, India, en 2013, siempre había sufrido de tos y resfriados, pero nunca había sido tratada con nada más que antibióticos, inhaladores y algunos esteroides.

En 2018, después de que Bobba y su marido llevaran un par de años intentando concebir, se sometió a una prueba genética como parte habitual de un procedimiento de fecundación in vitro (FIV). Las pruebas revelaron que sus ovarios estaban sanos y que el recuento de espermatozoides de su marido era bueno. Pero el médico que autorizó las pruebas la llamó y le preguntó: "¿Sabías que tienes fibrosis quística?".

"Tuve muchas reacciones encontradas", dice Bobba. "Me alegré mucho de que me diagnosticaran y de saber que, de acuerdo, me pasaba algo". Pero también la hizo sentirse vulnerable y asustada, paranoica de enfermar y temerosa de morir joven.  

En 2020, Bobba concertó una cita con Aaron Trimble, que dirige el centro de fibrosis quística para adultos de la Oregon Health & Science University. Allí, un equipo de expertos la instruyó en nutrición, los tratamientos con nebulizador que duraban horas, la fisioterapia que tendría que hacer a diario en casa para mantener sanos sus pulmones y todos los demás aspectos de vivir con la enfermedad.

"Los adultos que vivieron como Sowmya durante 30 años con síntomas... son los que tienden a pasar desapercibidos", dice Trimble. "Sólo estaban lo bastante enfermos como para ir al médico, recibir antibióticos, un inhalador, algo, mejorar más o menos y pasar a mejor vida".

El fármaco Trikafta había sido aprobado en 2019 para pacientes portadores de la mutación F508del (la más común en EE UU, no la que tiene Bobba). Pero la farmacéutica Vertex Pharmaceuticals siguió probando el fármaco en células con mutaciones menos comunes, una por una, para ver si funcionaba en esas.

En 2021, Trimble recibió buenas noticias. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) dijo que el fármaco también podía tratar la rara mutación de Bobba. La animó a retrasar los tratamientos de fecundación in vitro porque sabía que mujeres con infertilidad relacionada con la fibrosis quística habían concebido de forma natural tras tomar el fármaco.

Bobba empezó a tomar Trikafta (un solo comprimido al día) en noviembre de 2021. A principios de febrero de 2022, estaba embarazada. En octubre de 2022, dio a luz a una niña sana y se siente muy bien. Con Trikafta se ha liberado de las horas dedicadas a los tratamientos respiratorios.

Hoy en día, cuando Trimble trabaja con estudiantes de medicina o con residentes de la unidad de cuidados intensivos, les pide que le cuenten lo que saben sobre la fibrosis quística. La mayoría sabe que la fibrosis quística provoca una enfermedad pulmonar crónica y limita la esperanza de vida. Saben que la mutación F508del es la más común. "La mayoría dirá que es más común en personas blancas o de ascendencia europea", dice Trimble.

Cuando pregunta cuán común es esa mutación en las personas blancas, sólo unos pocos son conscientes de que uno de cada 25 caucásicos es portador de ella. Pero cuando Trimble pregunta por los no blancos, "nadie tiene ni idea".

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La fibrosis quística en otros países

Esta enfermedad afecta a personas de todos los orígenes étnicos, afirma Samya Nasr, pediatra y directora del Centro de Fibrosis Quística de la Universidad de Michigan. La incidencia puede ser menor en otros países y entre personas de ascendencia no europea, pero las estadísticas sobre su frecuencia son irregulares o inexistentes porque no se han identificado las mutaciones y las pruebas genéticas no son habituales. "En EE.UU., lo vemos en afroamericanos, en hispanos, en chinoamericanos, en japonésamericanos... en indios asiáticos. Así que está en todas partes". Y eso incluye a Egipto.

Cuando Nasr estudiaba en la Facultad de Medicina Ain Shams de Egipto, le enseñaron que la fibrosis quística no se daba en el país. "Pero eso era falso. Porque, en realidad, si no haces pruebas para detectar algo, no lo vas a encontrar".

A principios de la década de 2000, Nasr empezó a colaborar con profesores de la clínica pulmonar y gastrointestinal de la Universidad de El Cairo. Empezaron a analizar la salinidad del sudor de los pacientes con un equipo donado por una empresa de EE.UU., y descubrieron que 12 de los 60 pacientes que analizaron eran portadores de la enfermedad.

Cuando se publicaron los resultados, la Universidad de El Cairo invirtió en su propio equipo de análisis y empezó a diagnosticar a los pacientes. Hasta ahora, entre 800 y 1000 personas han sido diagnosticadas de fibrosis quística, afirma Nasr. Desde que en 2021 Nasr consiguió que varias universidades egipcias donaran equipos para realizar las pruebas del sudor, el número de nuevos pacientes ha aumentado.

Pero sin acceso a enzimas digestivas para ayudar a los niños con la nutrición ni tratamientos para limpiar sus pulmones, la supervivencia de los pacientes con fibrosis quística es de unos ocho años en Egipto; en Estados Unidos, ahora es de 53.

Nasr se ha asociado con la Fundación Bonnell, con sede en Michigan (Estados Unidos), para conseguir que se donen medicamentos y equipos de limpieza pulmonar a los pacientes egipcios, y para hacer correr la voz de que la gente negra puede padecer FQ.

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Seguir adelante

Tras ser diagnosticado en 2017, Terry Wright, junto con su esposa Michele, fundó la Organización Nacional de Afroamericanos con Fibrosis Quística (NOAACF) para concienciar a los afroamericanos sobre la enfermedad.

En 2021, se demostró que Trikafta era eficaz para la mutación de Terry, que empezó a tomarlo de inmediato. Aunque su salud estaba mejorando, quería asegurarse de que otros no repitieran su odisea médica. En colaboración con Taylor-Cousar, los Wright crearon una herramienta de detección gratuita para ayudar a las personas negras, indígenas y otras personas de color, o a sus médicos, a determinar si tienen síntomas compatibles con la fibrosis quística.

Boyle, director general de la Fundación de Fibrosis Quística, afirma que el grupo está trabajando con las autoridades sanitarias estatales para explicar la importancia de ampliar las pruebas de detección en recién nacidos para incluir una gama más amplia de mutaciones que causan la fibrosis quística. La fundación también está abordando las desigualdades sanitarias mediante pruebas independientes de células portadoras de mutaciones raras causantes de FQ para encontrar aquellas que puedan responder al Trikafta, de modo que más personas negras puedan beneficiarse.

Lathronia Jefferson, cuyo hijo Khaleb, de 12 años, padece fibrosis quística, ha tenido sus encontronazos en urgencias cuando los médicos le han preguntado si estaba segura de que su hijo tenía fibrosis quística. Pero sus frustrantes experiencias la han motivado a trabajar con la Fundación de Fibrosis Quística para educar a los médicos.

"Si yo tengo tantos problemas y mi hijo es sólo un 50% afroamericano, ¿qué pasa con alguien que es un 100% afroamericano y tiene esta enfermedad? ¿Cómo lo lleva?". Ahora, cuando alguien le dice que la fibrosis quística es rara en afroamericanos o personas de color, ella responde: "Simplemente está infradiagnosticada en personas de color. No se ha destacado el hecho de que no es sólo una enfermedad anglosajona. La gente de color la padece".