Lo que Ruanda puede enseñar a otros países para resolver las crisis de salud mental

Cuando comenzó el genocidio ruandés en 1994, Laurence Niyonagire huyó de su pueblo embarazada de ocho meses, con su hijo de dos años a la espalda. Durante los 100 días siguientes, la mayoría étnica hutu asesinó a 800 000 tutsis, incluidos los padres y seis hermanos de Niyonagire, mientras la comunidad internacional permanecía impasible. Cuando cesaron las masacres, Niyonagire regresó por fin a su aldea dos meses después, pero no podía dormir, con la mente atrapada en un círculo vicioso que repetía los horrores del pasado. "Salí a la carretera con la esperanza de que me atropellara un coche, para morir y fallecer como los demás", cuenta.

Todo ruandés mayor de 30 años tiene una historia de genocidio, atormentado por una violencia física y psicológica extrema. Pero en 1994 no había enfermeras de salud mental, psicólogos, psiquiatras ni un verdadero sistema de atención sanitaria, según Darius Gishoma, director de la división de salud mental del Centro Biomédico de Ruanda. Hoy, sin embargo, el sistema de salud mental de Ruanda es aclamado internacionalmente, un modelo de descentralización de servicios y de integración de soluciones basadas en la comunidad.

Los países más desarrollados como Estados Unidos no se están recuperando de un genocidio, pero su panorama de salud mental es terrible: uno de cada cinco adultos estadounidenses padece una enfermedad mental, mientras que en España cerca de un 27,4% de la población adulta ha tenido problemas de salud mental. Aún así, la mayoría de los estadounidenses tienen dificultades para acceder a la atención sanitaria, ya que EE. UU. sólo cuenta con 25 000 psiquiatras pero necesita 65 000 más, según un informe de diciembre de 2023. Y para quienes quedan al margen del sistema sanitario, los recursos comunitarios son limitados para encontrar apoyo o evitar que los trastornos mentales leves se descontrolen.

Con su enfoque innovador, Ruanda ofrece un caso de estudio instructivo sobre cómo abordar la epidemia de salud mental estadounidense, haciendo más con menos.

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Descentralización de los servicios de salud mental

Ruanda es algo más grande que la Comunidad Valenciana, pero es mucho más rural: el 82% de su población vive fuera de los centros urbanos. Por eso, durante los últimos 30 años, el Gobierno no sólo ha tratado de aumentar el personal de salud mental, sino también de descentralizar esta atención, desde los cinco hospitales nacionales del país hasta sus más de 500 centros de atención primaria.

En la actualidad, el 80% de estos 500 centros están atendidos por profesionales de la salud mental, lo que en última instancia contribuye a mejorar el acceso a la atención y los resultados de los pacientes, afirma Augustin Mulindabigwi, director de salud mental de la sección ruandesa de Partners in Health, una organización sin ánimo de lucro que presta asistencia sanitaria en las zonas más pobres del mundo. Y en el caso de los pacientes que siguen quedando al margen, el Gobierno ruandés y Partners in Health han formado a trabajadores sanitarios de la comunidad para que identifiquen los síntomas de las enfermedades mentales y remitan los casos a estos centros de salud, que hasta ahora han llegado a 28 de los 30 distritos de Ruanda, según Gishoma.

Aun así, Ruanda no cuenta con suficientes especialistas para hacer frente a la carga de trastornos mentales del país, que afecta a más del 20% de la población general y a más de la mitad de los supervivientes del genocidio, según un estudio de 2018 publicado en BMC Public Health.

"Por ejemplo, psiquiatras: solo tenemos 16 en el país, lo que significa básicamente un psiquiatra para 900 000 habitantes", afirma Gishoma.

Por ello, desde 2012, Ruanda ha formado a enfermeros de atención primaria y a otros sanitarios para que presten atención básica de salud mental, un programa llamado Tutoría y Supervisión Mejorada en los Centros de Salud (MESH, por sus siglas en inglés). En concreto, psicólogos y enfermeros psiquiátricos experimentados dirigen un programa de cinco días para proveedores de atención primaria, capacitándolos para proporcionar medicamentos psiquiátricos básicos, terapia y atención de seguimiento, con visitas semanales supervisadas durante un año.

"La medicina es un aprendizaje, pero la gente no tiene suficiente apoyo para aprender realmente habilidades clínicas", dice Stephanie Smith, experta en salud global y psiquiatra del Brigham and Women's Hospital, refiriéndose al enfoque del programa MESH. "No es ninguna ciencia espacial tener estas estrategias de aplicación tan básicas sobre cómo se presta realmente la atención de salud mental".

Partners in Health extendió el programa MESH a tres distritos ruandeses en 2019, pero el año pasado capacitaron a proveedores de atención médica de 46 nuevos sitios, con el objetivo de ampliar los servicios en todos los centros de salud primaria de Ruanda.

Un tipo similar de descentralización podría ser útil en Estados Unidos, dado que más de la mitad de los estadounidenses viven en regiones designadas como Áreas de Escasez de Profesionales de Salud Mental. Convertir a los especialistas en salud mental en profesionales de la salud pública ofrece una solución viable, afirma Smith. "¿Cómo utilizar a estas personas para apoyar a una franja más amplia de la población?", pregunta, en lugar del modelo del psiquiatra sentado en el hospital y "¡ay del que no pueda entrar!".

Esta labor ya ha comenzado en Massachusetts, donde la Blue Cross Blue Shield Foundation financió a cinco organizaciones comunitarias para que su personal hiciera terapia, siguiendo el mismo modelo de formación e intervención psicológica desplegado originalmente en Ruanda, dice Smith. 

Audrey Shelto, directora general de la Blue Cross Blue Shield of Massachusetts Foundation, ha descrito cómo la grave crisis de salud mental del estado puso de relieve la necesidad de nuevas opciones.

Este programa piloto pretende reimaginar el papel que las personas menos especializadas "pueden desempeñar para satisfacer las necesidades básicas de salud mental de las comunidades", declaró Shelto en un comunicado de prensa el año pasado. "No estoy diciendo que podamos dejar los problemas psiquiátricos complejos en manos de los trabajadores sanitarios de la comunidad, porque eso es un error y tampoco puede ocurrir en entornos con recursos limitados pero se puede averiguar qué cosas se pueden abordar a nivel comunitario y construir realmente ese sistema", añade Smith. .

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Hacer hincapié en la curación basada en la comunidad

Sin embargo, las enfermedades mentales no pueden abordarse únicamente mediante tratamiento médico, en parte debido a la estigmatización, los problemas de acceso y la desconfianza institucional.

"Cuando una persona está siendo tratada por problemas de salud mental, la gente piensa que es un inútil, un tonto, un loco. Piensan que esta afección no es para la medicina moderna; acudamos a curanderos religiosos", dice Mulindabigwi.

Por ello, Ruanda ha tratado de proporcionar apoyo en salud mental fuera de los entornos clínicos, en gran parte a través de una red de organizaciones no gubernamentales, dice Gishoma.

Por ejemplo, GAERG es una organización de supervivientes del genocidio que trata de promover la curación y la resiliencia, desde agrupar a sus miembros en "familias" con padre, madre e hijos, hasta albergar más de 600 grupos comunitarios de curación. "Necesitan un espacio seguro, en el que todos y cada uno puedan escuchar a los demás y encontrar consuelo sin ser juzgados", afirma Fidele Nsengiyaremye, Director Ejecutivo de GAERG.

Uno de estos grupos de GAERG se reúne en el Aheza Healing and Career Center, a pocos minutos de la iglesia de Ntamara, donde 5000 personas murieron tiroteadas, bombardeadas y acuchilladas.

"Habíamos perdido nuestra cultura; también nuestras mentes", dice Munyankore Baptiste, superviviente del genocidio. "Entre las ayudas que nos dieron, la primera fue hablar de nuestras historias para garantizar nuestro bienestar mental. Nos devolvieron la luz", recuerda.

Hace 30 años, Baptiste perdió a su mujer y a sus tres hijos, pero nunca acudió al hospital en busca de ayuda, a pesar de su depresión, sus flashbacks y sus pesadillas. Aheza ha proporcionado a Baptiste una comunidad donde compartir historias y aprender de las estrategias de afrontamiento de otros supervivientes. También le encantan las sesiones semanales de yoga. "Ahora tengo 85 años, pero sigo siendo muy fuerte gracias al yoga. Los que antes caminaban desplomados ahora se mantienen erguidos", dice.

Del mismo modo, a nivel comunitario, la Rwanda Prison Fellowship dirige una serie de aldeas de la reconciliación, donde supervivientes y autores del genocidio viven juntos, promoviendo la recuperación a través del testimonio compartido y, en última instancia, el perdón.

"Cuando tienen la oportunidad de compartir sus historias del doloroso pasado, las personas pueden tener tiempo para aliviarse, expresar sus emociones y, poco a poco, desarrollar su resiliencia", afirma Felix Bigabo, psicólogo que coordina estas aldeas.

Niyonagire ha visto este trabajo de primera mano, ya que huyó del distrito de Bugesera cuando tenía 21 años, pero se reasentó en la Aldea de la Reconciliación MBYO 11 años después. Aquí, con sus hijos, vive junto a Xavier Nemeye, el hombre que mató a su madre y a sus hermanas, entre otros perpetradores.

"Siempre sentía que iba a morir, que no tenía esperanza de vivir", cuenta Niyonagire; "después de decirles que les había perdonado, inmediatamente empecé a sentir paz en mi corazón". Su trastorno de estrés postraumático y su tendencia al suicidio acabaron por remitir.

Más allá de estos esfuerzos colectivos de curación, gran parte de la recuperación de la salud mental consiste en reintegrar a los pacientes en su vida cotidiana y darles un sentido de propósito. Por ello, Partners in Health ofrece servicios de rehabilitación psicosocial, o grupos de autoayuda, como parte del programa MESH. Forman a pacientes con enfermedades mentales para que hagan pequeñas manualidades, críen ganado o cultiven productos como arroz y sorgo, proporcionándoles recursos iniciales y capacitándoles para crear pequeñas cooperativas.

"Al interactuar con los demás, dejan de sentirse inútiles. Se sienten dignos porque hay algo en lo que participan, e intentan contribuir al progreso de sus familias", dice Mulindabigwi.

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El futuro de la salud mental

Estados Unidos tiene una densidad de especialistas en salud mental muy superior a la de Ruanda, pero los pacientes siguen luchando por acceder a la atención en el modelo de "talla única", con escasa descentralización o integración comunitaria. Por ello, muchos pacientes buscan ayuda para la salud mental sólo cuando están en crisis, sus condiciones se agravan gravemente y son mucho más difíciles de tratar.

Pero en Ruanda, el país ha desarrollado un conjunto de servicios escalonados para atender a los pacientes allí donde se encuentren, ya sea en el hospital neuropsiquiátrico de Ndera, en la capital, o en el grupo de curación situado al final de la carretera.

Estos servicios locales de apoyo pueden generar confianza en la comunidad para clasificar los casos graves y enviarlos al hospital, mientras se tratan otros casos en sus fases más tempranas. 

Como afirma Smith: "Si realmente queremos reducir la carga que suponen las enfermedades mentales, ayudar a las personas que tienen ese tipo de problemas moderados es realmente importante. ¿Cómo acercar la atención a las comunidades y al lugar donde está la gente? Creo que podríamos aprender mucho de eso en Estados Unidos".