Estas son las lecciones de Taiwán, capital mundial de cáncer de pulmón entre no fumadores

Dos tercios de las personas que contraen cáncer de pulmón en Taiwán nunca han fumado.

Bien lo sabe Xian Mei Yang, a quien le fue diagnosticado cáncer de pulmón en estadio IV después de que su brazo se partiera como una ramita, y los médicos descubrieran la metástasis en sus huesos. Yang tiene 58 años y no ha fumado ni un solo día en su vida, pero su médico le dijo que no había esperanza y le dio seis meses de vida.

“¿Cómo es posible?”, dice Yang entre lágrimas: “¿Cómo me ha podido pasar esto a mí?”.

El cáncer de pulmón entre los no fumadores está aumentando en todo el mundo. En un estudio estadounidense sobre 12 000 pacientes con cáncer de pulmón, la proporción de personas que no fumaban aumentó del 8 al 15% en veinte años. Un estudio británico halló resultados similares, con una cohorte de no fumadores que pasó del 13% en 2008 al 28% en 2014. Aunque estas tendencias son multifactoriales, una razón clave es la contaminación atmosférica, según la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón. 

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El cáncer de pulmón es la principal muerte por cáncer en España, con 30 000 casos anuales (de los cuales 23 000 terminan en muerte). La situación es similar en Estados Unidos, donde en la actualidad 83 millones de personas están expuestas a un aire contaminado y poco saludable (se prevé que esta cifra aumente un 50% de aquí a 2054). Mientras tanto, el cáncer de pulmón mata a 125 000 estadounidenses cada año, más que los cánceres de mama, colorrectal y de cuello uterino juntos. Esto se debe en gran medida a que se detecta demasiado tarde; el 74% de los casos de cáncer de pulmón en EE. UU. se diagnostican en estadio III o IV.

A medida que descienden las tasas de tabaquismo en EE. UU. y aumenta la contaminación atmosférica, Taiwán podría ofrecernos un modelo ideal que nos ayude a crear un sólido programa de cribado del cáncer de pulmón enfocado en los no fumadores.

Cómo la contaminación atmosférica causa cáncer de pulmón

La contaminación atmosférica es el “nuevo tabaco”, según ha afirmado Tedros Adhanom Ghebreyesus, director de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Uno de los principales responsables son las PM_2.5, partículas de 2,5 micras (es decir, unas treinta veces más pequeñas que un cabello humano). Al igual que el humo de los cigarrillos, estas diminutas partículas contaminantes penetran en los pulmones, dañan el ADN de las células y aumentan el riesgo de cáncer.

Cada año, más de 300 000 personas mueren de cáncer de pulmón debido a las PM_2.5, y las investigaciones sugieren que estas partículas contaminantes no sólo inician defectos genéticos cancerígenos, sino que también impulsan la formación de tumores. Según un estudio publicado el año pasado en la revista Nature, las PM_2.5 incitan una afluencia de células inmunitarias a los pulmones, y la inflamación resultante “despierta” la mutación EGFR, desencadenando un crecimiento celular incontrolable.

El aire de Taiwán contiene cuatro veces la cantidad de PM_2.5 considerada segura según la OMS, con fuentes de contaminación atmosférica que van desde las emisiones de los vehículos a las centrales eléctricas de carbón, pasando por las fábricas petroquímicas. Estos datos no tienen en cuenta la bruma tóxica procedente de China ni la geografía montañosa de Taiwán, que atrapa los contaminantes, afirma Kuan-Hsun Lian, cirujano torácico del Hospital Yunlin de la Universidad Nacional de Taiwán (NTU).

Cuando Xian Mei Yang se trasladó por primera vez a Yunlin, condado situado al oeste de la cordillera de Alishan, se sintió inmediatamente abrumada por la mala calidad del aire. “Era terrible”, dice. “Era como tener asma: no podía respirar”.

¿Es diferente el cáncer de pulmón en los no fumadores?

Yang padece adenocarcinoma, el tipo más común de cáncer de pulmón diagnosticado en los no fumadores.

“Si eres fumador, puedes pensar en tu pulmón como si fuera una bolsa de canicas blancas, y el cáncer es como meter ahí una canica negra”, dice Daniel Boffa, jefe de cirugía torácica de Yale. “El tipo de cáncer que padece un no fumador es más parecido a meter arena negra”. En lugar de una mancha bien definida, tiende a ser un poco brumosa.

Estas diferencias no siempre son tan marcadas, pero los no fumadores tienen ventaja porque en la mitad de los casos su cáncer de pulmón puede tratarse con fármacos de precisión, frente al 10 por ciento de los casos entre fumadores.

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Según Mong-Wei Lin, vicedirector de la Facultad de Medicina de la NTU, los médicos pueden así atacar mejor las mutaciones específicas y bloquear el crecimiento tumoral en los no fumadores, en lugar de tener que recurrir a técnicas de bombardeo menos eficaces, como la quimioterapia.

Con unas características y un tratamiento tan distintos, “el cáncer de pulmón en los no fumadores debería considerarse un tipo de enfermedad diferente”, afirma.

Cómo se ha adaptado Taiwán a los no fumadores

Debido a la idea generalizada de que el cáncer de pulmón sólo lo causa el tabaco, los no fumadores no suelen ser conscientes de su enfermedad hasta las últimas fases.

Dado que los pulmones casi no tienen terminaciones nerviosas, “el síntoma más común del cáncer de pulmón es la ausencia total de síntomas”, afirma Pan-Chyr Yang, neumólogo y ex presidente de la NTU, que no está emparentado con Xian Mei Yang, la paciente.

El cribado del cáncer de pulmón es una forma de detección precoz de la enfermedad, pero allá por 2011, la única evidencia al respecto era el Ensayo Nacional de Cribado Pulmonar, centrado en una cohorte de fumadores empedernidos y predominantemente blancos.

“No podemos limitarnos a seguir el programa de cribado basándonos en la población caucásica de Estados Unidos”, afirma PC Yang. “Definitivamente, pasaremos por alto a dos tercios de nuestros pacientes con cáncer de pulmón que nunca han fumado”.

Así que, en 2015, Yang lanzó un ensayo de detección del cáncer de pulmón en personas que nunca había, fumado (TALENT, por sus siglas en inglés: Taiwan Lung Cancer Screening in Never-Smoker Trial) para detectar a personas con factores de riesgo (como antecedentes familiares o haber cocinado continuamente sin ventilación), pero con pocos o ningún antecedente de tabaquismo (la contaminación del aire no fue estudiada aquí, tanto porque su relación con el cáncer de pulmón es bien conocida como porque es difícil cuantificar la exposición, dice Lin).

Más de 12 000 participantes después, Yang presentó los resultados de TALENT en la Conferencia Mundial sobre el Cáncer de Pulmón de 2021, y demostró que se habían detectado 2,1 cánceres de pulmón por cada 100 pacientes no fumadores sometidos al cribado. Para ponerlo en perspectiva, en Estados Unidos el Ensayo Nacional de Cribado Pulmonar encontró cáncer de pulmón en el 1,1 por ciento de los casos, a pesar de que solo se examinó a personas con antecedentes de tabaquismo intenso. “Nuestros criterios pueden ser más eficaces”, afirma Yang.

Y ya existen pruebas reales de que el cribado del cáncer de pulmón ha ayudado a detectar tumores antes en Taiwán. A nivel nacional, el número de diagnósticos de cáncer de pulmón en estadio III y IV se redujo del 71% al 34% entre 2006-2011 y 2015-2020, con los diagnósticos precoces llenando el vacío.

Esto significa vidas salvadas, subraya Yang, ya que la tasa general de supervivencia a cinco años del cáncer de pulmón se ha más que duplicado, pasando del 22% al 55%.

Como referencia, la tasa de supervivencia del cáncer de pulmón hoy en día en EE. UU. es del 25%.

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Programa de cribado del cáncer de pulmón en Taiwán

Con estos resultados en la mano, Taiwán lanzó su programa nacional de cribado en julio de 2022, estableciendo una vía para aquellos con antecedentes de tabaquismo intenso, y otra para los que nunca han sido fumadores pero tienen antecedentes familiares de cáncer de pulmón.

Mong-Wei Lin, que también es cirujano torácico, compara la situación con los dumplings de arroz taiwaneses: cada uno envuelto individualmente pero atado en un racimo. “Si coges uno, puedes coger todo el grupo”, dice Lin. “Cada familia tendrá un paciente en fase avanzada que es sintomático, y los demás podrán salvarse con el primero”.

Shun-Ching Lai tiene cáncer de pulmón, por ejemplo, al igual que su marido, su hijo y su hija. Sólo su marido fumaba y, tras sufrir opresión torácica y tos, fue el primero al que diagnosticaron la enfermedad, en estadio IV inoperable. Pero eso hizo que el resto de la familia se sometiera a las pruebas y descubriera que todos tenían la enfermedad en estadio I o II. “Los tres fuimos operados por el profesor Lin”, dice Lai.

“Intentamos difundir el mensaje de que debemos someternos a las pruebas de detección en la medida de lo posible”, añade el hijo de Lai: “Queremos que nuestros familiares y amigos descubran pronto el cáncer de pulmón”.

Junto a esta campaña boca a boca, el Gobierno taiwanés ha dado prioridad al cribado, reconociendo que no sólo es una oportunidad para salvar vidas, sino también para ahorrar dinero.

“Nuestro seguro nacional de enfermedad gastaba la mayor parte de sus recursos en atender a pacientes con cáncer de pulmón, pero los resultados seguían siendo muy malos. La mayoría de los pacientes morían prematuramente”, explica el doctor Yang. Estas tendencias son similares a las de EE. UU., donde el tratamiento del cáncer de pulmón en estadio I cuesta una media de 25 000 dólares, pero el del estadio IV llega a costar 210 000 dólares, con una probabilidad de supervivencia del 8%.

Por ello, los programas de televisión, las emisiones de radio y los periódicos taiwaneses están inundados de anuncios de pruebas de detección del cáncer de pulmón promovidos por pacientes como el ex vicepresidente Chien-jen Chen. Los hospitales llaman a la gente para informarles sobre el cribado del cáncer de pulmón y reparten folletos a todo el que entra, dice Ching Ming Chiu, director de cribado del Centro Oncológico de la NTU. El Gobierno taiwanés, por su parte, ha condicionado el reembolso de los tratamientos oncológicos a la eficacia de los programas de cribado de los hospitales.

En cambio, la mayoría de los estadounidenses (62%) ignora la existencia del cribado del cáncer de pulmón. Mientras se suceden las oleadas de lazos rosas y de concienciación sobre el cribado del cáncer de mama, no ha habido ninguna campaña similar para el cáncer de pulmón, dice Ashley Prosper, radióloga de la Universidad de California. Por eso, la gente no suele hablar del cribado del cáncer de pulmón con su médico de cabecera, y con 15-20 minutos por paciente, sus médicos tampoco suelen sacar el tema.

Pero en Taiwán, los pacientes se someten por su cuenta a un cribado de cáncer de pulmón si creen que cumplen los requisitos.

Todas estas razones contribuyen a que la tasa de cribado del cáncer de pulmón en Estados Unidos sea “inaceptablemente baja”, según la epidemióloga Scarlett Gómez, de la Universidad de California. Sólo el 4,5% de las personas que cumplen los requisitos se someten a las pruebas. El programa estadounidense lleva en marcha una década, pero PC Yang describe cómo el programa de Taiwán, de dos años de antigüedad, ya está muy adelantado, con un 15% de aceptación.

Cómo adaptarse a los no fumadores

Aunque Estados Unidos diera prioridad al cribado del cáncer de pulmón y lanzara una campaña de concienciación, sería inútil para los no fumadores, ya que no pueden optar a él.

“Si se quiere mejorar el control del cáncer de pulmón en todo el mundo, hay que aumentar la elegibilidad para cubrir a la población no fumadora de alto riesgo”, afirma el doctor Yang.

Inspirados por la investigación de Taiwán, científicos de la UCSF y de la Universidad de Nueva York están trabajando para determinar qué personas que nunca han fumado pertenecen a esta cohorte de alto riesgo, centrándose primero en las mujeres asiático-americanas. Mientras que hasta el 20 por ciento de los casos de cáncer de pulmón en Estados Unidos se dan en mujeres que nunca han sido fumadoras, más de la mitad de las mujeres asiático-americanas que contraen cáncer de pulmón nunca han fumado, según la investigación de Gómez.

En 2021 puso en marcha el estudio Female Asian Never Smokers para investigar los factores de riesgo genéticos, culturales y ambientales, como el humo de segunda mano y los antecedentes familiares. Ese mismo año, Elaine Shum, oncóloga de la Universidad de Nueva York, impulsó un ensayo clínico para someter a pruebas de detección del cáncer de pulmón a 1000 mujeres asiáticas que nunca habían fumado.

“Los mayores objetivos son cambiar las directrices y conseguir que las compañías de seguros cubran algunas de estas exploraciones”, dice Shum, ya que el cáncer de pulmón es cada vez más predominante en las personas que nunca han sido fumadoras: “Tenemos que empezar a planificar ya ese futuro. Si reaccionamos cuando se produce una crisis, entonces es demasiado tarde para cambiar las cosas.”