Vinculan los «superantígenos» a un misterioso síndrome inflamatorio en niños con COVID-19

National Geographic presenta un Especial COVID-19, tres rigurosos documentales sobre los antecedentes, la situación actual y el futuro de la pandemia que ha azotado duramente al mundo en 2020. Estreno el 29 de noviembre a las 16:00 h, en National Geographic. 

Si contamos a los niños de Estados Unidos que han contraído la COVID-19 desde febrero, enseguida superaríamos la población de Boston.

Por suerte, la mayoría de estos 697 000 casos confirmados o probables han padecido una enfermedad comparativamente leve y entre un 16 y un 45 por ciento de los niños podrían no manifestar síntomas. Con todo, en este grupo —definido clínicamente como menores de 21 años— algunos desarrollan una afección denominada síndrome inflamatorio multisistémico infantil o pediátrico (SIMI o SIMP).

Gracias a meses de investigación urgente, lo que comenzó como un conjunto de síntomas misteriosos se ha aglutinado para formar una enfermedad definible, con síntomas tempranos que incluyen fiebre, dolor abdominal, diarrea y vómitos. Aunque el SIMI es raro —en Estados Unidos solo se han confirmado 1027 casos hasta la fecha—, puede convertirse en una inflamación grave en cuestión de horas, suele requerir cuidados intensivos y a veces resulta mortal. Un informe reciente de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos analizó las muertes por coronavirus en personas de menos de 21 años y descubrió que la mayoría se debían al SIMI.

«Ocurre tan deprisa y los niños están tan enfermos que el 70 por ciento necesitan ser ingresados en la UCI», afirma Alvaro Moreira, médico de la Universidad de Texas, en San Antonio, que hace poco publicó un análisis de los resultados de varios estudios científicos en EClinicalMedicine basado en 662 casos de SIMI.

Aunque cada vez se sabe más sobre las primeras etapas del síndrome, aún hay una montaña de preguntas sobre su verdadera prevalencia y sus desenlaces clínicos a largo plazo. Normalmente, el SIMI se desarrolla varias semanas después de la aparición de los síntomas clásicos del coronavirus en niños, como la tos, la todalgia y el goteo nasal. Varios estudios han revelado que el síndrome puede aparecer tras una infección asintomática del virus.

«Esa es la parte que da miedo», afirma Moreira. «Puede desarrollarse aunque los padres no sepan que su hijo tiene COVID-19».

Las consecuencias prolongadas también son objeto de examen después de que varios estudios desvelaran que incluso tras despejar las vías respiratorias, el coronavirus podría seguir multiplicándose en el aparato digestivo, sobre todo en los niños. Es un descubrimiento que tiene consecuencias más allá de las enfermedades pediátricas raras.

«Los datos demuestran que el virus puede persistir en las heces hasta un mes», afirma Siew Ng, directora adjunta del Centro de Investigación de la Microbiota Intestinal de la Universidad China de Hong Kong. Otra investigación reciente sobre la estructura viral podría ofrecer pistas sobre las repercusiones gastrointestinales de la enfermedad y sobre por qué los sistemas inmunitarios de algunos pacientes se vuelven locos. «Lo que sugiere es que la COVID-19 no es solo una enfermedad respiratoria».

El superantígeno del coronavirus

Cuando los médicos observaron a los primeros niños con estos síntomas, primero en Italia y más adelante en el Reino Unido, sospecharon que era el síndrome de Kawasaki, otra enfermedad grave que afecta a niños pequeños y que provoca inflamación de los vasos sanguíneos. Aunque algunos síntomas clínicos se superponen, hay diferencias evidentes, según apunta Moshe Arditi, experto en la enfermedad de Kawasaki y profesor de pediatría y ciencias biomédicas del Cedars-Sinai, un centro médico en Los Ángeles.

La mayoría de los pacientes con SIMI son mayores. La edad media de los afectados es de nueve años, pero los pacientes de Kawasaki suelen tener menos de dos. También presentan niveles más elevados de biomarcadores —proteínas halladas en análisis de sangre— que predicen los niveles de inflamación y suelen sufrir dolor abdominal grave «hasta tal punto que [los casos] se confunden con apendicitis», explica Arditi.

Junto a su colaboradora Ivet Bahar, profesora distinguida de biología computacional y de sistemas en la Universidad de Pittsburgh, Arditi empezó a buscar pistas sobre cómo el virus podría causar estas reacciones. El coronavirus SARS-CoV-2 es esférico y tiene unas espículas que se fijan a una enzima en la superficie de las células humanas llamada ECA2.  

Bahar y Arditi descubrieron que, a diferencia de otros coronavirus, el SARS-CoV-2 posee una característica única en una parte de sus espículas. Este fragmento espicular se parece a las toxinas bacterianas conocidas como superantígenos, proteínas que generan una reacción excesiva por parte de los linfocitos T, un integrante fundamental del sistema inmunitario. Otra investigación demuestra que los desenlaces graves de la COVID-19 se deben a la reacción exagerada del sistema inmunitario al coronavirus, que provoca una inflamación excesiva y daña de forma permanente muchas partes del cuerpo. Arditi dice que el fragmento espicular podría explicar por qué el SIMI se parece a lo que ocurre en las septicemias, como la sepsis o el síndrome del choque tóxico bacteriano.

«Cabría esperar que la región [espicular] provocara el mismo tipo de reacción intensa [que otros superantígenos]», afirma Bahar. Esta revelación podría explicar cómo y por qué el coronavirus causa otros tipos de hiperinflamación. «Por fin descubrimos el segmento de la espícula viral que podría inducir estas respuestas inmunitarias», señala Arditi, no solo en el SIMI sino posiblemente en casos de COVID-19 en adultos.

Un nuevo estudio de los CDC, que no ha recibido mucha atención porque se publicó el mismo fin de semana que el positivo en COVID-19 del presidente Trump, demuestra que incluso los adultos contagiados pueden desarrollar una afección similar al SIMI. El informe describía a 27 pacientes con «síntomas cardiovasculares, gastrointestinales, dermatológicos y neurológicos sin enfermedad respiratoria grave» y denominó la afección MIS-A (siglas en inglés de síndrome inflamatorio multisistémico en adultos o SIMA) en referencia a los adultos.

¿El puente entre el SIMI y la COVID persistente?

El choque tóxico también se ha vinculado a la disfunción mental a largo y corto plazo, así que Bahar se pregunta si la cualidad superantigénica de la espícula del SARS-CoV-2 también podría explicar el elevado porcentaje de síntomas neurológicos observados en pacientes adultos con COVID-19. Un estudio informó de que casi un tercio de los pacientes con COVID-19 hospitalizados sufrían una alteración de las funciones cognitivas mucho después de haber recibido el alta.

El rasgo distintivo del SIMI y el SIMA son los síntomas gastrointestinales. Arditi dice que, de nuevo, la pista podría encontrarse en la región superantigénica de la espícula del virus.

Como estos síntomas pueden tardar semanas en manifestarse tras una infección inicial, los hisopados nasales y los análisis genéticos del virus —los métodos actuales para confirmar la presencia del microbio— suelen dar negativo. Ahora, algunos investigadores sospechan que el virus sigue ocultándose en el cuerpo durante el SIMI, posiblemente en el tubo gastrointestinal.

«Nuestro aparato digestivo alberga el órgano inmunitario más grande: el intestino», explica Ng, ya que el tubo digestivo está plagado de una gran variedad de células inmunitarias. «No deberíamos ignorarlo».

La estructura de la proteína espicular del SARS-CoV-2 se parece a la enterotoxina B estafilocócica (EBE), fabricada por bacterias y que es una de las toxinas gastrointestinales más fuertes conocidas en la medicina. «Una cantidad muy pequeña de esta toxina en la comida puede causar una enfermedad muy grave, con dolor abdominal agudo y muchos vómitos», explica Arditi. En humanos, los coronavirus respiratorios evolucionaron a partir de antepasados que viven en los intestinos de los murciélagos y el virus responsable de la epidemia SARS original en 2002-2003 provocó una enfermedad gastrointestinal grave.

Una nueva investigación en la revista médica Gut añade más información a este caso, ya que demuestra que el virus persiste en el tubo digestivo mucho después de desaparecer de la nariz, la boca y los pulmones. Ng, autora principal del trabajo, ha desarrollado un análisis del coronavirus en heces porque dice que es una forma mejor de examinar a los niños e identificar posibles fuentes de transmisión asintomática.

«Es seguro y es fácil tomar muestras», afirma. «Hacen caca constantemente». Hong Kong ha utilizado estos análisis para examinar a los viajeros de riesgo desde marzo.

En junio, otro estudio pequeño desveló que dos niños tenían el virus en las heces 20 días después de que los hisopados de garganta dieran negativo. Un trabajo similar del grupo de Ng desveló que algunos pacientes con COVID-19, incluidos casos pediátricos, seguían sufriendo disbiosis intestinal —que significa desequilibrio microbiano— tras haberse recuperado de sus síntomas iniciales.

«Nos sorprende ver lo grave que es la disbiosis, incluso en pacientes que han sufrido casos leves  o moderados», cuenta Ng, cuyo equipo está llevando a cabo un ensayo clínico sobre si alterar la composición de los microbios en el intestino puede aliviar la COVID-19.

Tu microbioma cambia constántemente según el entorno, la dieta y la edad. Pero Ng Dice que los niños sanos suelen pasar por una «edad dorada» con un microbioma equilibrado susceptible a cambiar entre los dos y los 12 años, la edad aproximada a la que los preadolescentes empiezan a reaccionar a la COVID-19 como si fueran adultos. Cuando el equipo de Ng analizó los microbiomas de los pacientes para un trabajo independiente publicado en septiembre, identificaron 23 tipos de bacterias intestinales ausentes asociadas a una mayor gravedad de la COVID-19.

«Conocemos bien la mayoría de las funciones de estas bacterias. Nos ayudan a producir ácidos grasos de cadena corta», explica.

Las consecuencias a largo plazo

Mientras desentrañan estos misterios, lo que aún es incierto es cómo progresarán los niños con SIMI. La mayoría se recuperará con el tratamiento adecuado, pero Moreira descubrió que sus hospitalizaciones eran largas, de una media de ocho días. Además, advierte que no sabemos las consecuencias a largo plazo.

«Sabemos que los pacientes con la enfermedad de Kawasaki pueden desarrollar aneurismas, trombosis o coágulos más adelante y corren un mayor riesgo de sufrir hipertensión y ataques al corazón a una edad más temprana», afirma.

Las consecuencias druaderas de esta afección podrían afectar de forma desigual a las personas negras, indígenas y de color: tanto la revisión de Moreira como el informe de los CDC sobre el SIMI desvelaron que, como ocurre en los adultos que sufren el virus, las disparidades raciales eran evidentes. De los 20 niños fallecidos por SIMI en Estados Unidos, un 45 por ciento eran hispanos, un 29 por ciento eran negros y un 4 por ciento eran nativos americanos.

Otros factores de riesgo incluyen enfermedades preexistentes como la obesidad, que puede debilitar el sistema cardiovascular. Los daños cardíacos parecen ocurrir en muchos casos de SIMI, lo que plantea inquietudes sobre los efectos a largo plazo, señala Joseph Abrams, epidemiólogo de los CDC y autor de un estudio reciente sobre el SIMI.

Aunque el síndrome sea raro, Abrams dice que, como la pandemia es tan generalizada, podría afectar a muchos niños. Y añade que «la muerte de cualquier niño es una situación terrible y trágica».

Este artículo se publicó originalmente en inglés en nationalgeographic.com.